Resolución 00814-2018

Que mediante sentencia número 178-2017, de las dieciséis horas, del tres de marzo de dos mil diecisiete, el Tribunal Penal del III Circuito Judicial de San José, Sede Suroeste, resolvió: "

La Licda. Patricia Cordero Vargas, en su condición de Defensora Particular del encartado Nombre01, ha promovido recurso de apelación en contra de la sentencia N° 178-2017 de las 16:00 del 03 de marzo de 2017, dictada por el Tribunal de Juicio del Tercer Circuito Judicial de San José, sede Pavas, en el que se plantean los siguientes argumentos.

Falta de correlación entre acusación y sentencia. A. Refiere que si se hace una comparación entre los hechos acusados en la querella y los hechos tenidos como demostrados por el Tribunal, en reiteradas ocasiones el Tribunal refiere que las acciones del acusado Nombre01, se realizan con la intención de mejorar la apariencia física de la ofendida, nunca con el ánimo de dañar su salud, incluso se señala que el médico le aspiró líquido con el ánimo de aliviarle el dolor, evidenciando que a lo sumo se podría presentar una acción de tipo culposo, descartada ampliamente por el Tribunal. Dicha Cámara no puede separarse de la finalidad planteada en la querella y que se aceptó en los hechos probados para concluir que las acciones se realizaron de forma dolosa. Estima que la acusación no contiene un planeamiento claro, preciso ni circunstanciado, por lo que el Tribunal no puede a partir de ahí determinar la autoría del acusado Nombre01 de un hecho a título de dolo ni siquiera de forma eventual, como lo concluye el Tribunal en su sentencia. La recurrente está de acuerdo en que el Tribunal puede variar la calificación jurídica de los hechos, pero introducir variaciones en los hechos como "que inyectó una sustancia modelante dañina, pese a que sabía que podía causar daños en su salud" introduciendo así el elemento del dolo eventual. En este caso el Tribunal agregó aspectos que no se contemplaron en la querella violentando el principio de legalidad penal, es cierto que los hechos no se pueden contemplar como lesiones culposas, porque la querella no es clara ni precisa, pero tampoco se puede encuadrar dentro del tipo penal de lesiones graves del artículo 124 del Código Penal. En la conclusión final el Tribunal decide condenar al encartado Nombre01 por un delito que no fue acusado por el querellante. B.- La vulneración al principio de correlación entre acusación y sentencia se hace más evidente, en el apartado del delito de falsificación de documento privado, en el cual la querella, tampoco es precisa ni clara y solo hace una mención general en el hecho séptimo, en el que narra a manera de comentario alteraciones en el expediente médico de la ofendida, pero no hace una imputación directa. Sin embargo el Tribunal modifica la redacción del hecho e imputa directamente al encartado haber falsificado los registros médicos. Lo anterior no solo violenta el principio de legalidad de lo que los juzgadores pueden hacer, sino que la prueba recibida en el contradictorio en la que ninguna se refirió a tal aspecto, a pesar de ello el encartado es condenado por un delito en el que no es imputado de manera clara por los querellantes. El reclamo no es atendible. Una vez que esta Cámara ha revisado de manera integral el fallo impugnado en los términos indicados en el artículo 459 del Código Procesal Penal, no ha encontrado las inconsistencias apuntadas, al menos en el primer motivo del recurso planteado. Es importante para poner en contexto lo que se está resolviendo en esta causa, que la ofendida [Nombre04 001] con interés de reparar una imperfección en sus glúteos , buscó consejo médico para corregirlo acudiendo al consultorio del doctor Nombre01 para que le recomendara como perfeccionar la situación física. En vista de dicha situación el encartado le aconseja un procedimiento médico para introducirle una sustancia en los glúteos y corregir el defecto. Para realizar dicho procedimiento la ofendida se presenta en la clínica del doctor Nombre01 ubicada en Lindora, Santa Ana, San José, en fecha 19 de setiembre de 2012, fecha en que el encartado le inyectó una sustancia desconocida que, lejos de solucionar el problema le produce gran dolor y una irregular reacción física. Con el fin de corregir los padecimientos de la ofendida se le realizan varios tratamientos y se le recetan diversos medicamentos, además en fecha 23 de enero de 2013 el encartado le realiza otro procedimiento con el fin de corregir los inconvenientes de la ofendida [Nombre04 001], sin embargo, ninguno de los procedimientos tuvo el efecto deseado y la salud de la paciente empeoró a tal punto de verse en la necesidad de ubicar atención médica en el extranjero. Como producto de esta atención médica se le realizan dos intervenciones quirúrgicas más en México que le disminuyen los problemas de salud en alto porcentaje pero no pueden eliminar la sustancia inicialmente introducida, la que le afectará por el resto de su vida. Si se hace una lectura de los hechos acusados por el querellante en los que se describe: "Primero.- El 19 de septiembre del 2011, la ofendida acudió a Lindora Cosmetic Center, ubicado en Santa Ana, Dirección01 frente a Matra, lugar en el cual fue atendida por Nombre01, médico, quien la sometió a un procedimiento de infiltración para rellenar dos camanances o huecos que tenía en sus glúteos. La sustancia inyectada por el doctor Nombre01, ejerciendo como médico en Lindora Cosmetic Center, pretendía mejorar la apariencia física de la ofendida. En esta oportunidad, la ofendida fue acompañada de su hermana [Nombre04 005], y su madre [Nombre04 006]. Segundo.- El denunciado doctor Nombre01 le dijo que para rellenarle los huecos o hundimientos que tenía en sus glúteos, le había inyectado una sustancia conocida como polimetilmetacrilato, PMMA. Según indicó el médico a la ofendida, la sustancia infiltrada no tenía efectos secundarios dañinos. Nunca hubo un consentimiento informado que explicara la posibilidad de riesgos o complicaciones con la sustancia aplicada. La suscrita se enteró posteriormente, que la sustancia que le apuró el querellado produce efectos perjudiciales para la salud de las personas-, ya que puede ser absorbida por las células, provocar inflamaciones y trasladarse de un lugar a otro en el organismo, generando deformidades y mutilación de las áreas que infiltra. En esa primera sesión, el denunciado le inyectó aproximadamente 350cc de material en cada glúteo. Tercero.- Por infiltrar esa sustancia en sus glúteos, Nombre01 cobró a la suscrita dos mil doscientos sesenta dólares moneda de los Estados Unidos de América ($2,260.00), monto por el cual el querellado le entregó un recibo de dinero de fecha 19 de septiembre del 2011, a Nombre04 de Lindora Cosmetic Center Sociedad Anónima. En esta misma ocasión, el querellado le entregó un documento informativo con las recomendaciones post operatorias. Cuarto.- Desde el inicio del tratamiento de inyección en sus glúteos, la ofendida comenzó a sentir molestias, las cuáles se caracterizaron por dificultad para caminar y dolor al sentarse o al acostarse, además de un aumento de volumen y datos de respuesta inflamatoria (calor, rubor, equimosis) de ambos glúteos, así como presencia de irregularidades en las zonas infiltradas. Sus glúteos comenzaron a presentar deformaciones en las dos zonas donde el querellado le inyectó la sustancia que dijo ser PMMA. Ese producto comenzó a encapsularse en la parte baja de su espalda, lo cual le provocaba presión, así como un dolor constante, muy fuerte. Quinto.- Debido a las molestias que presentó, entre setiembre y diciembre del 2011, volvió a consultar al Dr. Nombre01, con el fin de que le brindara la atención médica que requería y aliviara su sufrimiento. En esas oportunidades, el denunciado Nombre01 trató de extraer con una jeringa el producto que le había inyectado en ambos glúteos, aspirando un material transparente y sangre. Ese procedimiento se realizó en presencia de su hermana [Nombre04 005]. Sexto.- Las molestias se agravaron aún más, por lo cual el denunciado Dr. Nombre01, le propuso realizarle otro tratamiento de inyección. Por este motivo, la ofendida viajó desde Toronto, Canadá hasta Costa Rica y el 23 de enero del 2012, el querellado Nombre01 le inyectó en sus glúteos aproximadamente 75 ce del mismo líquido que indicó ser PMMA. Esta vez, le recomendó una serie de medicamentos para controlar el dolor y las molestias que presentaba. El querellado aseguró a la ofendida que las molestias eran normales y que el dolor y la inflamación iban a disminuir. Sétimo.- Las notas consignadas en la hoja de ingresos diarios de la Clínica Lindora Cosmetic Center, de fecha 19 de setiembre del 2011, así como lo indicado en el expediente médico de atención a la suscrita en dicho centro médico, es falso. No es cierto que la suscrita haya sido sometida a un "Implante de Glúteos" como se indica en la hoja de ingresos diarios del 19 de setiembre, y tampoco es cierto que el querellado le aplicó ácido hialurónico como señala el expediente médico de la suscrita en ésa Clínica. La información consignada por el médico Nombre01 es falsa y pone en evidencia el dolo con el cual actuó. El ácido hialurónico se usa en pequeñas cantidades, básicamente en el rostro, y tiene un costo de mercado muy superior al costo que pagó la suscrita por la sustancia que le fue infiltrada. Octavo.- Su estado de salud empeoró, por lo cual la ofendida decidió no volver a contactar al Dr. Nombre01 y buscó otras opiniones médicas, con la esperanza de recuperarse. Los médicos consultados en Costa Rica y Canadá le dijeron que no podían hacerle ninguna intervención, ya que cualquier procedimiento para retirar el material inyectado en sus glúteos pondría en riesgo su salud. Los médicos en Canadá le dijeron también que esa sustancia se infiltraría en su organismo hasta causarle la muerte. Noveno.- Desesperada por salvar su vida y por las molestias que la aquejaban día con día, viajó a México y logró contactar al Dr. Adrián Tovar Curiel en el Hospital Los Ángeles de las Lomas, ubicado en el Valle de las Palmas, Huixquilucan. El Dr. Tovar la refirió al Dr. Giovanni Betti Kraemer del Hospital Ángeles de Las Lomas, quien la atendió el 31 de julio del 2012. La suscrita fue referida con los siguientes

"aplicación de material modelante de ambos glúteos, según la paciente le habían dicho que era PMMA, dicha aplicación fue en 2 sesiones, la primera en 2011 en Costa Rica y la última aplicación en enero del 2012 por el mismo médico". Décimo.- El 27 de julio del 2012, se le realizó una resonancia magnética, la cual reportó cambios inflamatorios crónicos en el tejido celular subcutáneo de la región glútea en forma bilateral, con la presencia de lesiones quísticas de 3 centímetros de diámetro y múltiples lesiones radio lucidas características de inyecciones por remodelantes. Con base en los hallazgos físicos y radiográficos encontrados y datos físicos a la exploración consistentes con lipogranuloma por modelantes, el Dr. Giovanni Betti Kraemer decidió realizar una intervención quirúrgica exploratoria y de resección parcial de tejidos de ambos glúteos. Undécimo.- El 1° de agosto del 2012, el Dr. Betti realizó la resección bilateral con bisturí armónico y extracción parcial del tejido graso infiltrado. La intervención realizada reveló la infiltración con material extraño con un peso de 300 gramos del glúteo derecho y 360 gramos del glúteo izquierdo, con presencia de abundantes vesículas de características aceitosas, transparentes, compatibles macroscópicamente con aceite mineral. Se envió el tejido resecado a estudio histopatológico y se realizó reconstrucción inmediata de la región glútea con rotación de colgajos lumbares de forma bilateral. El estudio de patología (B-2309-12) reportó tejidos blandos de predominio adiposo de regiones glúteas derecha e izquierda con reacción inflamatoria crónica xantogranulomatosa a cuerpo extraño (modelantes) con formación de múltiples quistes, algunos con formación de pseudocápsulas fibrosas. Duodécimo.- Después de la operación realizada por el Dr. Betti Kraemer, para retirar el material inyectado por el querellado, la suscrita tuvo una evolución satisfactoria con excepción de una zona de sufrimiento de 1 centímetro de ancho por 5 centímetros de largo de tejido glúteo a lo largo de la herida quirúrgica en región lumbar medial, secundaria a la respuesta inflamatoria ocasionada por el cuerpo extraño administrado, por lo que se tomó nuevo cultivo de herida con reporte de crecimiento de E. Coli. Esto requirió curaciones seriadas, diariamente por un período aproximado de 15 días y antibiótico terapia. Décimo tercero.- El 4 de septiembre del 2012, la suscrita fue nuevamente intervenida quirúrgicamente por el Dr. Giovanni Betti Kraemer, ésta vez para aseo, resección y remodelación de la herida en región lumbar, resecando bloque de tejido desvitalizado, sin datos de infección. Décimo cuarto.- Al día de hoy la suscrita presenta una debilitación persistente de su salud, producto de la sustancia dañina que fue infiltrada por el Nombre01. Si bien gracias a las intervenciones quirúrgicas efectuadas por el Dr. Betti del Hospital Ángeles de Las Lomas en México, su salud ha mejorad o, debe continuar con las indicaciones médicas para conservar su salud y evitar complicaciones. Sufre dolor permanente y su vida se ha visto alterada 9 drásticamente, pues ya no puede realizar las mismas actividades que hacía antes de que el querellado le inyectara en sus glúteos la sustancia nociva. El material que infiltró en su organismo no puede ser removido por completo, por lo que eventualmente podría migrar a cualquier parte dé su organismo, provocando graves afectaciones a su salud y poniendo en peligro su vida. Décimo quinto.- El Nombre01 aseguró a la suscrita que poseía el título habilitante de cirujano plástico; le indicó que había estudiado en varios países; asimismo, la página de su clínica ofrecía procedimientos quirúrgicos, propios de un cirujano plástico como: Blefaroplastia (cirugía de párpados), Otoplastia (cirugía de orejas), ritidectomía (lifting facial), cirugía de papada, cirugía de mamas, lipoescultura láser, aumento de glúteos, hiperhidrosis (sudoración excesiva), abdominoplastia (cirugía de abdomen), ginecomastia (crecimiento en exceso de la mama masculina); no obstante ello, el Dr. Nombre01 no posee ninguna especialidad inscrita en el Colegio de Médicos Cirujanos de Costa Rica. Es solo un médico general. No es especialista en cirugía ni es cirujano plástico, reconstructivo y estético. La especialidad en "cirugía cosmética" con la que se anuncia, no existe, no está inscrita como una especialidad en nuestro país. Décimo sexto.- El querellado promocionó a Lindera Cosmetic Center & SPA como una clínica de belleza, lujo y bienestar, sin embargo el permiso sanitario número RCS-ARSSA-2679-2010 expedido por el Ministerio de Salud el 29 de noviembre del 2010, no comprende las actividades que realizó el querellado en su clínica. Las cirugías a las que fue sometida la querellante fueron realizadas por el Dr. Nombre01 sin contar con los permisos pertinentes ni tener un quirófano equipado para eventuales emergencias posibles en estos procedimientos riesgosos. La falta de control por parte del Ministerio de Salud es incuestionable, permitiendo que se realizara una actividad para la cual se necesitaba cumplir con un permiso especial. Décimo

Fue hasta el 21 de enero del 2013, después de los reprochables hechos acontecidos que el Área Rectora de Salud de Santa Ana del Ministerio de Salud indicó que "NO SE RECOMIENDA OTORGAR EL PERMISO DE FUNCIONAMIENTO" a Lindera Cosmetic Center, hasta que no se cumplieran los requisitos necesarios para su funcionamiento. De acuerdo con el permiso expedido, el representante del centro es el querellado Nombre01, cédula uno - cero novecientos treinta y nueve -cero ciento cincuenta y nueve. Décimo octavo.- El 21 de diciembre del 2012 la Clínica del Dr. Nombre01 en Lindora de Santa Ana fue allanada por la Fiscalía de Pavas. En el consultorio se encontraba además del querellado, la enfermera Nombre05, cédula de identidad dos - cero seiscientos cincuenta y dos - cero ciento cincuenta, la recepcionista Nombre07, cédula uno - mil doscientos doce - cero seiscientos treinta y cuatro, la esteticista Nombre08, cédula de residencia CED02 y el asistente Nombre09, cédula dos - cero seiscientos veintiuno - cero doscientos setenta y dos. En este allanamiento, en la oficina del querellado se encontraron productos identificados como "LINNEA SAFE 30%", "BioSSimetric 10% P.M.M.A" y "BioSSímetric 30% P.M.M.A", los que corresponden a sustancias de relleno con altos contenidos de PMMA -por así indicarlo el producto-, los cuáles además señalan que la forma de administración es intramuscular y subcutánea. Décimo

De acuerdo con el oficio DRPIS-133-03-13 de fecha 11 de marzo del 2013, remitido por el Ministerio de Salud, Dirección Regulación de Productos de Interés Sanitario, los productos indicados no aparecen como productos registrados; así mismo, consta que estos productos tampoco estaban en trámite de obtener registro sanitario. En el mismo sentido, el oficio DM-2499- 2013 de fecha 14 de marzo del 2013, dirigido a la suscrita por parte del Ministerio de Salud, informó que la sustancia PMMA no se encuentra registrada en el país para uso estético. Las sustancias que fueron encontradas en posesión del Nombre01 son procedentes de Brasil, lugar en el que el producto Biossimetric en todas sus presentaciones fue retirado del mercado por la Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud. Está comprobado que los daños que producen los productos indicados en la salud de las personas son gravísimos y que su aplicación puede incluso ocasionar la muerte. Los productos encontrados en manos del querellado son productos prohibidos cuyo uso no está autorizado en nuestro país. Las lesiones que presenta la ofendida [Nombre04 001], son compatibles y similares a las lesiones que causa la aplicación de PMMA en la salud de las personas. Vigésimo .- En la información que fue secuestrada en los archivos del Nombre01, se encontraron 26 fotografías de la suscrita, las cuáles fueron tomadas el 19 de setiembre del 2011 y el 7 de octubre del 2011. En las fotografías tomadas puede observarse la suscrita antes de que el Nombre01 aplicara la sustancia que dijo ser PMMA y los daños producidos por el material infiltrado al 7 de octubre siguiente. Vigésimo primero.- De acuerdo con el DML N° 2012-15346 de fecha 27 de noviembre del 2012, practicado a la ofendida, fueron necesarios los expedientes médicos originales a su nombre, para rendir la pericia requerida. Así, el 5 de febrero del 2015, por medio del DML N° 2015-0001297, la Clínica Médico Forense realizó la ampliación del DML 2012-15346. En esta ampliación se consignaron las notas del reporte de INTERCONSULTA A CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA emitida por la Dra. Yaneth Prada Castellanos. Con relación a las consultas planteadas, la Dra. Prada indicó que: • No hay correspondencia entre lo descrito en el expediente y las fotografías de fecha 07-10-2011. Además, existe una reintervención sin que en el expediente se aclare la razón. • La evolución descrita por la paciente a partir de la aplicación del producto es el curso esperado en la pacientes que son sometidas a inyección de materiales mal denominados biopolímeros, su disposición físico química desata una reacción inflamatoria que se extiende más allá de la zona de aplicación y ha sido identificado este cuadro como una entidad reconocida como Alogenosis Iiatrogénica descrita por el Dr. Nombre10 hace más de 10 años a raíz de la alta frecuencia de pacientes con sintomatología local y sistémica luego de administración de estas sustancias que en su gran mayoría contienen PPMA sustancia no absorbible. • Las complicaciones del procedimiento realizado a la paciente el 1$ de setiembre del 2011, van desde discretas manifestaciones clínicas de reacción antígeno-anticuerpo hasta situaciones clínicas dramáticas como sepsis y muerte de paciente. La gran mayoría de las veces la paciente presenta ciclos de infección • inflamación, dolor, fiebre y ataque del estado general, frecuentemente tratados con antibióticos y antiinflamatorios y ceden simplemente para reaparecer en el término de 3 a seis meses, lo que ha llevado a considerar a los profesionales que podría acompañarse la reacción a cuerpo extraño con infecciones por gérmenes de crecimiento lento tipo mico bacterias. Adicionalmente, la necesidad de disminuir la carga de material extraño conlleva la resección quirúrgica de tejidos infiltrados al igual que tejidos que no lo están en la misma pieza quirúrgica llevando a grandes deformidades corporales las cuales serán permanentes con el tiempo, con las repercusiones física y psicológicas que esto conlleva. • Desde el operatorio temprano la paciente presenta síntomasinicia/mente locales en piel con hiperpigmentación en área deaplicación, en el periodo más tardío se aprecia dolor región lumbar y presencia de zonas fluctuantes a nivel de ambos glúteos que fueron anotadas y documentadas por su médico tratante en Canadá cerca de tres meses después de la primera aplicación. Seis meses después se realiza una nueva aplicación y cinco meses después su sintomatología de dolor y síntomas locales son mayores lo cual obliga a tomar conducta quirúrgica de resección. • Existe una clara asociación entre el procedimiento realizado a la paciente y el inicio de síntomas locales y sistémicos. • El ácido hialurónico es una molécula de fabricación sintética que se utiliza principalmente en rejuvenecimiento facial en volúmenes que no superan los 5- 10 ce, esta sustancia absolutamente compatible con los tejidos pero con un costo elevado en pequeños volúmenes y aprobado en la FDA únicamente para pequeños depósitos faciales adicionalmente se trata de una sustancia absorbible por el efecto de una enzima, de acuerdo a esto la aplicación de producto en esta paciente no correspondería a Ácido Hialurónico, entre tanto las sustancias que contienen PMMA por su carácter permanente presentan reacción a cuerpo extraño tal como esta descrito en este caso. Como se ha afirmado en otras oportunidades este tipo de materiales generan en los pacientes cuadros clínicos de inflamación local y sistémica y deformidades y sepsis en algunos casos. Los exámenes complementarios tales como estudios radiológicos se refieren igualmente a acumulación de sustancia en el tejido graso y presencia de cambios inflamatorios e imágenes radio lúcidas características de inyección por modelantes esto haciendo referencia al reporte de la Resonancia Magnética nuclear. Contamos igualmente con el reporte de patología que muestra datos de inflamación crónica y reacción a cuerpo extraño. Con todos estos datos definitivamente se puede concluir que la paciente fue sometida a dos procedimientos para aplicación a nivel glúteo de una sustancia modelante a determinar y que su contenido no es Ácido Hialurónico. • Hay una correlación directa entre los síntomas que presenta la paciente y la aplicación de polímero a nivel glúteo, no solo se trata de síntomas locales relacionados con inflamación y datos de infección local documentado en ultrasonido sino síntomas generales de dolor lumbar. Y durante estas fechas el expediente médico del centro médico no registran ninguna anotación respecto a complicación por parte de a paciente, al contrario siempre existe una nota al respecto de su buena evolución. • El curso clínico y la evidencia hispatológica de reacción a cuerpo extraño definitivamente nos dirigen a una sustancia en primer lugar que no experimenta reabsorción en cuyo caso podría corresponder mas a la aplicación de PPMA, respecto al Ácido Hialurónico se considera una sustancia compatible con los tejidos y fluidos corporales y experimenta reabsorción entre 12 y 18 meses circunstancia por la cual no considero que esta sea la sustancia aplicada a la paciente, entre otras cosas el costo por centímetro cubico.• Las sustancias absorbibles como el ácido hialurónico no suelen generar reacción de respuesta inflamatoria a cuerpo extraño, caso contrario lo que ocurre con las mal llamadas sustancias biopolímeros, sustancias prohibidas en la comunidad médica principalmente por producir respuesta inflamatoria y reacción a cuerpo extraño, tal como se puede observar en este caso. • Efectivamente el hecho de haber recibido un tratamiento como este: aplicación de material biomodelantes ha desarrollado un cuadro típico de alogenosis iatrogénica, adicionalmente la paciente ha sido sometida a dos cirugías para remoción de material de inyección con deshicencia y sepsis postoperatoria. Sus secuelas de forma corporal (falta de proyección de glúteos, aplanamiento de región glútea superior, cicatriz circunferencial) obedecen a una cirugía originada en la necesidad de resecar la acumulación de este material aplicado, vale la pena adicionar que no existe en este momento ningún procedimiento o tratamiento que permita la remoción total ríe este tipo de sustancias por tanto los pacientes sometidos a estos tratamientos previamente son informados de esta limitante en su tratamiento. A pesar de lo indicado por la Dra. Yaneth Prada Castellanos, el médico legal en el mismo dictamen concluye que: "La evaluada es portadora de un proceso inflamatorio crónico de tipo reacción a cuerpo extraño en glúteos secundario a la presencia de modelantes (probablemente biopolímeros tipo PMMA); sin embargo, desde el punto de vista médico legal no es posible determinar objetivamente que dicha sustancia haya sido introducida al cuerpo de la Sra. [Nombre04 001], durante los actos médicos del 19 de setiembre de 2011 o del 13 de febrero de 2012, ya que en los documentos médicos aportados se indica que se le aplicó Ácido Hialurónico; la cual es una sustancia compatible con los tejidos que es absorbible". Vigésimo segundo.- A pesar de los comentarios de la médico interconsultora, cirujana plástica Yaneth Prada, el Consejo Médico Legal, en la ampliación CON 2015-1567, arribó a conclusiones distintas, alejadas de la valoración que realizó la médico especialista cirujano plástica, divorciadas de un análisis científico y riguroso de los hechos, así señaló que: "A la ofendida de acuerdo con los documentos médicos lo que se le realizó fue un implante de relleno con ácido hialurónico en ambos glúteos" y que "La condición clínica de la paciente obedece a la cirugía a la que fue sometida en el exterior y su consecuente complicación con sepsis y deshicencia de herida quirúrgica. Además, por tratarse de una alogenosis iatrogénica no le corresponden incapacidades". En el mismo sentido, en la ampliación CON 2015-2143, de nuevo realizando un análisis superficial y acientífico de los hechos, señaló que para la ampliación realizada únicamente: "se tomaron en cuenta las notas médicas y de enfermería contenidas en el Expediente Clínico de Lindera Cosmetic Center, sin número, a Nombre04 de [Nombre04 003], con 10 folios". Vigésimo tercero.- Producto de los hechos querellados, la ofendida padece de una debilitación persistente de la salud, lo cual le ha provocado muchísimo dolor y sufrimiento. Dada la resección de sus glúteos, la ofendida presenta trastornos emocionales y una importante afectación de su autoestima, todo lo cual he ha causado un desajuste emocional severo. De conformidad con el Dictamen Pericial Psicológico Forense número SPPF-2013 de fecha 3 de julio del 2013, practicado a la suscrita, presenta niveles de desajuste psicológico importante y sintomatología compatible con la depresión, ansiedad y las manifestaciones somáticas; las cuales no se reportan anteriores a los hechos, por lo que no se explica este desajuste como de tipo crónico.” (Folios1 al 16 del Legajo de Querella )." (Ver folios 950 a 960). Mientras que en los hechos demostrados se estableció lo siguiente: "1. Sin que se precise la fecha exacta, pero sí días antes al 19 de setiembre del 2011 la ofendida [Nombre04 003] se presentó en la instalaciones de Lindora Cosmetic Center, situado en Santa Ana, en el Centro Comercial Vistana Oeste frente a Matra, con la finalidad deconsultar por un procedimiento médico para corregir unos camanances que tenía en ambos glúteos, siendo atendida por el acusado, el médico Nombre01.

En fecha 19 de setiembre del 2011 la ofendida [Nombre04 003] se hizo presente hasta las instalaciones de Lindora Cosmetic Center,situado en Santa Ana, en el centro comercial Vistana Oeste frente a Matra, con la finalidad de someterse al procedimiento médico pactado previamente para la corrección de los camanances que tenía en ambos glúteos, siendo atendida por el acusado Nombre01. Ese mismo día, el acusado Nombre01, actuando en su condición de médico le efectuó a la ofendida [Nombre04 001] un procedimiento de infiltración en ambos glúteos, con la finalidad de mejorar su apariencia física. Para ello procedió a inyectarle una sustancia modelante de características aceitosas, no identificada en autos pero que conocíapodría ser nociva para la salud de la agraviada, inyectándole una cantidad aproximada a los doscientos cincuenta centímetros cúbicos de material en cada glúteo, aseverándole falsamente que la sustancia inyectada no tenía efectos secundarios dañinos y sin explicarle los riesgos y las probables complicaciones derivados de la aplicación de la citada sustancia.

Por la realización del citado procedimiento, el acusado Nombre01 le cobró a la ofendida [Nombre04 001] la suma de dos mil doscientos sesenta dólares, moneda de los Estados Unidos de Norteamérica ($2,260.00), entregándole un recibo de Lindora Cosmetic Center Sociedad Anónima, fechado 19 de septiembre del 2011.

Pocas horas después de realizada la infiltración de la sustancia modelante de características aceitosas, no identificada en autos, la ofendida [Nombre04 001] comenzó a presentar molestias, las cuáles se caracterizaron por dificultad para caminar y dolor persistente al sentarse y al acostarse, además de un aumento de volumen y datos de respuesta inflamatoria como calor, rubor y equimosis en ambos glúteos, así como la presencia de irregularidades en las zonas infiltradas. Además sus glúteos comenzaron a presentar deformaciones en las dos zonas donde el acusado Nombre01 le inyectó la sustancia modelante no identificada en autos.

Debido a las molestias que presentó la ofendida [Nombre04 001], sin que se precise las fechas exactas pero sí entre setiembre y diciembre del 2011 aquella volvió a consultar con el acusado Nombre01, con el fin de que le brindara la atención médica que requería y aliviara sus molestias, siendo que, en el menos dos oportunidades el acusado Nombre01 procedió a utilizar una jeringa y la insertó en los glúteos de la ofendida [Nombre04 001], donde le había inyectado la sustancia nociva modelante no identificada en autos, con la finalidad de intentar extraerle el producto que le había inyectado, aspirando un material transparente mezclado con sangre y otros fluidos.

En vista de que la ofendida [Nombre04 001] continuaba con molestias y dolor en sus glúteos, el acusado Nombre01 le propuso realizarle otro tratamiento de inyección de modelantes en la zona tratada previamente. En virtud de lo anterior la ofendida [Nombre04 001] viajó desde Toronto, Canadá hasta Costa Rica y, en fecha 23 de enero del 2012 se presentó a las instalaciones de Lindora Cosmetic Center, donde el acusado Nombre01, en su condición de médico procedió a inyectarle en ambos glúteos aproximadamente cien centímetros cúbicos de la misma sustancia modelante, no identificada en autos, de características aceitosas, que él sabía ya le había producido un deterioro en la salud de la agraviada, asegurándole que las molestias que presentaba eran normales y que el dolor y la inflamación iban a disminuir.

En virtud de que el estado de salud de la ofendida [Nombre04 001] continuó deteriorándose, aquella decidió no contactar más al acusado Nombre01 y se dedicó a buscar opiniones médicas para encontrar una recuperación de sus malestares, siendo que los médicos que consultó en Canadá le informaron que no podían intervenirla y que el producto que le fue inyectado estaba poniendo en grave riesgo su vida.

Ante la negativa de los médicos canadienses, la ofendida [Nombre04 001] buscó opciones médicas logrando contactar en México al doctor Adrián Tovar Curiel, el cual procedió a atenderla en el Hospital Ángeles de las Lomas, ubicado en el Valle de las Palmas, Huixquilucan, estudiando su caso y, luego de una serie de exámenes médicos se le diagnosticó un proceso inflamatorio crónico en el tejido celular de la región glútea, con presencia de lesiones quísticas de tres centímetros de diámetro y múltiples lesiones radio lucidas, características de inyecciones por remodelantes, refiriéndola con su colega, el Doctor Giovanni Betti Kraemer, quien finalmente le recomendó realizar una intervención quirúrgica exploratoria y de resección parcial de tejidos de ambos glúteos.9. En fecha 1 de agosto del años 2012, la ofendida [Nombre04 001] fue intervenida quirúrgicamente en la Ciudad de México por el Doctor Betti Kraemer, el cual procedió a realizarle una resección bilateral con bisturí armónico y extracción parcial del tejido graso infiltrado, hallando un material extraño infiltrado, con presencia de abundantes vesículas de características aceitosas, transparentes, compatibles macroscópicamente con aceite mineral, extrayéndose aproximadamente 300 gramos de tejido del glúteo derecho y 360 gramos de tejido del glúteo izquierdo, realizando una reconstrucción inmediata de la región glútea con rotación de colgajos lumbares de forma bilateral. El estudio de patología reportó la existencia de tejidos blandos de predominio adiposo de regiones glúteas derecha e izquierda con reacción inflamatoria crónica xantogranulomatosa a cuerpo extraño por modelantes, con formación de múltiples quistes, algunos con formación de pseudocápsulas fibrosas.

En días posteriores a la intervención quirúrgica la ofendida [Nombre04 001] sufrió una serie de complicaciones en su recuperación y, ante el desarrollo de un proceso infeccioso por la bacteria por e coli, en fecha 21 de setiembre del 2012 nuevamente debió ser intervenida por el Doctor Betti Kraemer para el aseo, resección y remodelación de la herida en región lumbar, resecando un bloque de tejido desvitalizado, sin datos de infección.

Como consecuencia directa de las acciones ejecutadas por el acusado Nombre01, al haberle infiltrado en sus glúteos una sustancia modelante dañina, de características aceitosas pero no identificada en autos, la ofendida [Nombre04 001] presenta una debilitación persistente de su salud, en vista de que no fue posible remover la totalidad de la sustancia inyectada, la cual aún permanece en su organismo y puede migrar hacia otras partes de su cuerpo y activar nuevamente un proceso inflamatorio crónico, poniendo en grave riesgo de muerte su vida. En virtud de las acciones ejecutadas por el aquí acusado, la ofendida [Nombre04 001] sufre dolor permanente y su vida se ha visto alterada drásticamente, pues ya no puede realizar las mismas actividades que hacía antes de que el acusado le inyectara en sus glúteos la sustancia modelante nociva no identificada en autos. Además de las consecuencias físicas en su cuerpo, la ofendida [Nombre04 001] ha presentado cuadros severos de depresión, ansiedad y una importante afectación de su autoestima, todo lo cual le ha causado un desajuste emocional severo, debiendo además incurrir en altos gastos económicos para afrontar los elevados costos médicos para restablecer y mejorar su estado de salud general.

No contento con lo antes realizado, el acusado Nombre01, sin que se precise la fecha exacta pero sí entre el 19 de setiembre del 2011 y el 13 de febrero del 2012 procedió a insertar información falsa en el expediente médico que, al efecto llevaba en su local Lindora Cosmetic Center, a Nombre04 de la ofendida [Nombre04 001], consignando que el procedimiento médico practicado el 19 de setiembre del 2011 fue un implante de glúteos, incorporando otro dato falso, consignando que procedió a inyectarle en los glúteos de [Nombre04 001] ácido hialurónico.

El acusado Nombre01 se encuentra incorporado a Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica como Médico General y no se encuentra colegiado como Médico Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva ni ha cursado dicha especialidad en algún centro académico nacional e internacional." (ver folios 962 a 967 ). En realidad si se notan los hechos acusados por el querellante y los que el Tribunal ha tenido como demostrados sí hay ciertas variación de los mismos, es decir, no hay plena identidad, pero si guardan una importante relación en sostener un hecho esencial, la acción del acusado Nombre01 de insertar en el cuerpo de la ofendida una sustancia de identidad desconocida que le causa una afectación en su salud, en ambos cuadros fácticos se menciona que el acusado realiza tal acción con la intención de mejorar la apariencia física de la ofendida. Las variables en realidad tienen que ver con la redacción de los hechos y el orden de los mismos, por ejemplo en el hecho séptimo de la querella se cambia en los hechos probados por el número doce. Luego en la querella , en especial, a partir del hecho décimo tercero se describen una serie de acciones que no son realizadas directamente por el encartado y obedecen a posibles secuelas de la intervención inicial, pero el tribunal decide suprimir estos hechos, al igual que decide eliminar la inclusión en los hechos de conclusiones contenidas en las pericias médico legales, que si lo hace el querella ante, pero que no resulta ser la mejor técnica de redacción, se puede decir que los hechos probados son un adecuado resumen de lo que la prueba permite derivar en el presente caso y aun cuando no guardan una identificación perfecta con los hechos inicialmente acusados, si son consistentes con los principios que establece en el artículo 365 del Código Procesal Penal en el cual se indica: "ARTICULO 365.- Correlación entre acusación y sentencia La sentencia no podrá tener por acreditados otros hechos u otras circunstancias que los descritos en la acusación y la querella y, en su caso, en la ampliación de la acusación, salvo cuando favorezcan al imputado. En la sentencia, el tribunal podrá dar al hecho una calificación jurídica diferente de la de la acusación o querella, o aplicar penas más graves o distintas de las solicitadas." La vulneración se presentaría si se tienen por demostrados hechos diversos a los acusados, no si se redactan los hechos de manera distinta pero guardando su misma esencia. Queda entonces claro que si hay algunas diferencias pero no esenciales, como lo trató de hacer ver la recurrente, pues las circunstancias de modo, tiempo y lugar se mantienen en la querella. Quedó claro desde la calificación legal inicialmente planteada que se calificaron los hechos como lesiones graves, por supuesto que este tipo de conducta es de orden doloso, de ahí que los cambios que pueda ofrecer la redacción de los hechos tenidos como probados no afectan en lo absoluto el derecho de defensa y mucho menos el principio de legalidad, en el tanto se ajustan a la calificación inicialmente planteada. Por otra parte, en el apartado de la calificación jurídica de los hechos, contenido en la sentencia, la juzgadora deja muy claro la razón por la que se ajusta a criterio del tribunal, más a un caso de dolo eventual por lesiones graves, que unas lesiones culposas en razón de una mala praxis médica, razones bastante oportunas y que dejan entender, por ser debidamente fundamentadas que se trata de una decisión ponderada y no cualquier tipo de arbitrariedad, debiendo descartarse este aspecto del reclamo. Esta Cámara quiere agregar, en razón de las características propias del caso que se está examinando, que está de acuerdo en que se está ante una causa en la que se evidencia el dolo eventual, porque se presenta un asunto en el que se ejercen las artes médicas, este ejercicio conlleva normalmente dos tipos de escenarios, uno en el que se depende de si la persona afectada acepta o no de manera adecuada el tratamiento correcto y eso no depende del profesional médico, salvo recetar lo más prudente posible, y el otro escenario es el ejercicio médico en el que se busca un resultado específico, la corrección en sus glúteos es lo que buscaba la ofendida [Nombre04 001], la intención del tratamiento debe ir dirigida hacia la obtención de dicho resultado. Ahora bien, cuando un médico como en el caso del acusado Nombre01 se promueve la obtención de resultados, que es lo que se espera, al menos de manera básica, que la actividad se desarrolle en unas instalaciones adecuadas, que el médico tenga los conocimientos necesarios y no los elementales, sino especializados, en función de la obtención del resultado. Que se utilicen los mejores medicamentos posibles y que finalmente tanto el profesional médico como el procedimiento establecido estén autorizados por el Código de Médicos. En el presente caso hay dos aspectos, de los referidos como básicos esperables que ponían en tela de duda una segura obtención de ese resultado, primero que el mismo Nombre01, no está autorizado como médico especialista en tratamientos de cirugía plástica, esto es sumamente irresponsable a nivel profesional, sobre todo si se trata del arte médico, porque dicho arte pone en riesgo la salud y la vida de las personas, y aumentar el riesgo de afectar esos bienes jurídicos puede ser una actuación despreciativa de lo que ocurra a las personas y se aleja de la actividad culposa para estar dentro de una eventualidad aceptada, siendo esto último muy lejano de los principios hipocráticos que informan el que hacer médico. Respecto al medicamento utilizado, hasta el momento se desconoce cuál fue el aplicado, pero realmente eso carece de interés en este momento procesal, por cuanto lo que sí es notorio y se logró determinar por otros medios probatorios, es que independientemente de cual sea la medicina, se afectó la salud de la ofendida y que no logró el resultado que se quería, además se puso en serio riesgo la salud de la paciente, especialmente por la utilización de la sustancia dañina aplicada. Por ello se estima que no existió vulneración alguna en este motivo y debe ser declarado sin lugar el mismo.

Fundamentación contradictoria. En este caso el tribunal tiene por demostrado que el imputado inyecta a la ofendida en sus glúteos con la finalidad de mejorar su apariencia física, pero más adelante dice que realiza tal acción a pesar de que podía causar un daño en la salud de la ofendida, considerando la recurrente que ambas acciones son contradictorias entre sí. El reclamo no es atendible. Es cierto que la sentencia contiene afirmaciones como las indicadas en el tema del motivo de apelación, pero se estima que ello no implica falencia alguna en la fundamentación de la misma.   En los hechos tenidos por demostrados, es uno de esos casos, en el tanto en el hecho numerado "2" se indica textualmente: "2. En fecha 19 de setiembre del 2011 la ofendida [Nombre04 003] se hizo presente hasta las instalaciones de Lindora Cosmetic Center, situado en Santa Ana, en el centro comercial Vistana Oeste frente a Matra, con la finalidad de someterse al procedimiento médico pactado previamente para la corrección de los camanances que tenía en ambos glúteos, siendo atendida por el acusado Nombre01. Ese mismo día, el acusado Nombre01, actuando en su condición de médico le efectuó a la ofendida [Nombre04 001] un procedimiento de infiltración en ambos glúteos, con la finalidad de mejorar su apariencia física. Para ello procedió a inyectarle una sustancia modelante de características aceitosas, no identificada en autos pero que conocía podría ser nociva para la salud de la agraviada, inyectándole una cantidad aproximada a los doscientos cincuenta centímetros cúbicos de material en cada glúteo, aseverándole falsamente que la sustancia inyectada no tenía efectos secundarios dañinos y sin explicarle los riesgos y las probables complicaciones derivados de la aplicación de la citada sustancia."(Ver folio 963). Lo cierto es que la finalidad de mejorar la figura de la víctima, desde el punto de vista estético, en nada se contradice, con la situación de que se le ocultara a la ofendida los posibles efectos secundarios. La práctica médica como cualquier otra disciplina relacionada con la salud implica una serie de riesgos, la ejecución transparente de la actividad implica, que el médico tratante informe a la paciente receptora del mismo las posibles implicaciones que puedan ocurrir, en gran cantidad de casos no se presenta ninguna, pero como no en todos los casos hay una respuesta idéntica al mismo tratamiento, lo ideal es que el médico explique de manera clara esos posibles riesgos, para que la persona tome ese peligro de manera informada. Entonces el hecho de que se inicie un procedimiento médico con las mejores intenciones posibles, como es mejorar la figura de la persona a nivel estético, no es contradictorio con que se oculte parcial o totalmente los posibles efectos secundarios o daños residuales, estas acciones no se contraponen porque no son excluyentes entre sí, puede hacer el procedimiento médico con buena finalidad, pero ocultando información valiosa para que la persona receptora del mismo pueda tener una magnitud adecuada del riesgo, pero si no lo hace como se tuvo por demostrado, la paciente asume el tratamiento bajo una falsa creencia. Si lo hubiera hecho explicando adecuadamente las condiciones de la sustancia aplicada y no informando que se trataba de ácido hialurínico la sustancia que le inyectaba, las consecuencias posibles dañosas y la ofendida acepta el riesgo se traslada la responsabilidad, porque es la posible víctima la que asume el riesgo, pero debidamente informada conforme el deber ético médico. Si no se ofrece toda la información pertinente el riesgo permanece del encargado o garante del procedimiento en este caso el encartado Nombre01, pero no existe contradicción alguna entre ambas afirmaciones, por lo que corresponde declarar sin lugar el presente motivo.

Errónea interpretación de la prueba. El tribunal tiene por demostrado en esta causa que el encartado inyectó en los glúteos de la ofendida una sustancia desconocida, dándoles credibilidad a los peritos médicos que declararon en el proceso. Sin embargo, dicha valoración la considera sesgada y parcial, valorando solo los aspectos negativos en contra del imputado y dejando fuera de la valoración aspectos que podrían beneficiarle, lo que va en contra del artículo 9 del Código Procesal Penal. Ninguno de los testigos médicos pudo determinar el tipo de sustancia que se le inyectó a la ofendida [Nombre04 003], porque faltaba un análisis de laboratorio que determinara su propia naturaleza. Por otra parte, en el expediente médico de la ofendida se indica que puede padecer de Alogenósis iatrogénica, por lo que no se puede determinar si su afectación es propia de esa enfermedad o de la sustancia inyectada. El imputado declaró y aceptó haber tratado a la ofendida con ácido hialurónico, lo que confirman varios de los testigos. Por otra parte se cuenta con las periciales médico legales en las que se concluye que no es posible determinar desde el punto de vista médico legal que lo inyectado en el caso de doña [Nombre04 003] no es ácido hialurónico. Afirma que la prueba presenta una duda más que razonable en favor del encartado, pero contrario a lo que legalmente procede el tribunal decide condenar a Nombre01. La misma situación se presenta en el caso del delito de falsificación de documento privado, el tribunal termina condenando a pesar de que los testigos médicos dicen que no se puede descartar que sea ácido hiulorónico lo que se inyectó a la ofendida, esto implica que no sería falso lo indicado en el expediente médico de la ofendida. Por otra parte el mismo tribunal afirmó que al menos seis tipos de letra se encontraban en el expediente médico de la víctima, por lo que no es posible determinar que fuera Nombre01 el que realizara algún tipo de alteración. Incluso la testigo Nombre05 empleada del centro de estética confirma esta situación. Evidentemente la prueba no permite alcanzar la certeza necesaria para obtener la condenatoria. El reclamo no es atendible. Primero aclarar que los aspectos relativos a la falsificación de documento se dejarán para ser resueltos en el siguiente motivo, por ser conexo con el tema planteado en el mismo. En el presente se hará referencia a la fundamentación de la prueba en relación con el delito de lesiones graves. En este último aspecto la sentencia si bien no contiene una técnica de redacción que sea la más puntual, sí es clara en referir que el respaldo que sirve al tribunal para arribar a su decisión condenatoria es la declaración de la propia ofendida [Nombre04 001] y su hermana [Nombre04 005], quien estuvo con ella cuando recibió los tratamientos que le practicó el encartado Nombre01, también se contó con el aporte del Dr. Betti Kramer, quien le practicó los procedimientos médicos de restauración física, además se contó con la prueba pericial en el dictamen médico legal que resultó de su valoración médica una vez iniciado este proceso judicial. Para respaldar lo indicado basta citar un fragmento de lo indicado por la prueba respecto de la víctima cuando se indicó: "Una vez establecido a lo anterior debemos explicar cuáles son las pruebas que nos han permitido desvirtuar la presunción de inocencia que cobijaba al endilgado, las cuales permiten afianzar ese estado de certeza. Veamos. Este Tribunal contó con la deposición que al efecto rindió la ofendida [Nombre04 001], conocida como [Nombre04 003] -y en adelante así será llamada- cuyo testimonio fue recibido con todas las garantías procesales, gracias a los principios de oralidad, inmediación, concentración y continuidad- la cual brindó un relato mostrando signos inequívocos de credibilidad, narrando a este cuerpo de jueces las condiciones de modo, tiempo y lugar en que ocurrieron los hechos y las secuelas que los mismos han tenido en su vida, señalando al acusado, Nombre01 como la persona que puso en peligro su vida, inyectándole una sustancia modelante que provocó efectos adversos en sus glúteos. En primera instancia resulta fundamental establecer que el Tribunal le concedió absoluta credibilidad a la deposición de [Nombre04 003], toda vez que la ofendida brindó un relato que, pese a lo amplio, se mantuvo siempre en términos sencillos y claros, apreciándose que la narración brindada no solo era lógica sino que fue coherente. La forma en que la agraviada depuso permitió advertir elementos muy importantes para concederle credibilidad, ya que declaró de una forma segura, con gran contundencia en cada una de sus afirmaciones y, además, contestó todas las preguntas que se le hicieron por las partes, sin que se le apreciara evasiva ni cortante, al contrario, dio respuesta a todo cuanto se le preguntó con mucha transparencia, apreciándose que llanamente se limitó a relatar los eventos perpetrados en su perjuicio. Asimismo debe decirse que se le observó sumamente afectada al brindar su relato y, en sendas oportunidades debió detenerse por el llanto y, una vez que recobró algún grado de tranquilad continuó su narración y explicó la serie de sucesos que le llevaron a estar en grave peligro de fallecer y que, además, han provocado graves afectaciones en su vida íntima, familiar y económica." Se puede agregar que además de los indicadores anímicos referidos o expuestos por la ofendida en el contradictorio, sus manifestaciones se respaldan con elementos independientes, como es lo dicho por su hermana, el médico que le realiza la reconstrucción y por supuesto la pericia médico legal que corrobora gran parte de lo que la ofendida refirió, por ello es creíble su dicho, porque cuenta con apoyo probatorio externo, esto hace que la derivación que realiza el tribunal sea acorde con la prueba aportada a debate. Si quiere referir esta Cámara, que independientemente de la denominación que pueda tener la sustancia introducida en el cuerpo de la señora [Nombre04 001], ya que puede ser médicamente autorizada, pero siempre se deben considerar las variables propias de cada persona, lo que se denomina comúnmente el principio de bio-individualización, según el cual se explica la distinta respuesta que tenemos todas las personas a un mismo medicamento, lo que para una persona puede ser lo más normal del mundo, para otras puede ser mortal, como en el caso de las personas alérgicas a los mariscos. Traído al presente caso, el encartado Nombre01, introdujo una sustancia de la cual se desconoce su condición, a pesar de que en el expediente clínico de la ofendida se indicó que esa sustancia se trataba de ácido hialurínico, lo cierto es que lo explicado tanto por el Dr. Betti Kramer como por la Dra.Prada Castellanos, quedó muy claro que no se trató de ese ácido, sino de otra sustancia que causó un efecto perjudicial en la salud de la ofendida, por lo que no se puede afirmar ni siquiera con margen de duda que se trate de dicho ácido, el que según explican los conocedores el cuerpo asimila de manera aceptable sin las reacciones y consecuencias que mostró la denunciante, esto impide que respecto a ese punto pueda aplicarse el principio universal de in dubio pro reo, como lo pretende la defensa. La prueba dejó claro que se trata de una sustancia ignorada pero reactivamente desfavorable. Se pretende que se valoren aspectos positivos del encartado, lo único medianamente aceptable fue atender a la paciente cuando mostró sus dolencias, pero esa atención no tuvo éxito alguno, debiendo la ofendida buscar un consejo y atención médica de mayor especialización, ya no en interés de obtener el resultado que inicialmente se había trazado, sino que mejorar en la media de lo posible su salud, por ello la valoración realizada por el tribunal es adecuada a la prueba recibida y se ajusta a los principios de derivación que informan las reglas de la Sana Crítica, no encontrando esta Cámara falencia alguna en la valoración realizada, la cual se ajusta a los numerales 142, 180 a 184 del Código Procesal Penal, por lo que corresponde declarar sin lugar el presente motivo planteado.

Atipicidad de la conducta endilgada. En relación con el delito de falsificación de documentos privados el tribunal interpreta de manera errónea el artículo 368 del Código Penal, dentro de los aspectos que menciona el tribunal dice que falsear ideológicamente es sinónimo de adulterar, lo que riñe con la misma estructura del tipo penal y con la interpretación del Código Penal. El tribunal haciendo una interpretación extensiva establece que al inserción de datos falsos es aplicable para los documentos privados, violentando el principio de legalidad y la prohibición de analogía, evidenciando que la interpretación y condena es absolutamente contraria a derecho. El reclamo no es atendible.  Para poder entender cómo se resolvió en la sentencia bajo impugnación, tanto el tema de la fundamentación probatoria en relación con el delito de falsificación, como el tema de la interpretación jurídica atribuida al encartado Nombre01, es necesario una lectura integral del fallo, por cuanto a todo lo largo de la sentencia hay diversos comentarios en relación con estos temas, la mayor parte de la sentencia se dedica a valorar y establecer la existencia de las lesiones sufridas por la ofendida [Nombre04 001], sin embargo, intercalados dentro de estos argumentos se hacen referencias al expediente médico privado de la ofendida y su contenido. En cuanto al contenido del expediente se hizo la siguiente apreciación: “Veamos. De la revisión del citado expediente médico salta a la vista que el mismo está compuesto por 10 folios, agregados a una carpeta color negra. En el folio primero se advierte que dicho expediente efectivamente corresponde a la aquí ofendida y fue abierto en fecha 16 de setiembre del 2011. De primera entrada se puede apreciar que en el folio primero frente como vuelto, a simple vista y sin ser experto en grafoscopía se advierte la presencia de, al menos seis tipos diferentes de letras – la de la primera parte de los datos de identificación, la última línea de los datos de identificación, la del historial clínico, la del tratamiento de fecha 16/9/11 y 13 de feb 12, la del 19, 21, 26, 28 Sep 2011 y 13 Oct 2011 y finalmente la del 7 Feb 2012, en la parte de tinta negra-. Más allá de que esas notas están redactadas con diferentes tipos y colores de tintas, es perceptible que la tipografía es diferente y por ello puede llegarse a esa conclusión. Ahora bien, si se leen esas anotaciones se aprecia que las mismas llevaban un orden cronológico y cada fecha de consulta llevaba aparejada una explicación del motivo de la misma o de la evolución. Ahora bien, no puede dejar de ocultarse que el expediente cuenta con un sello de fecha 10 de octubre del 2011 que carece de la nota que explica el motivo de consulta y que permite justificar su existencia. Idéntica situación se verificó el 25 de enero del 2012, observándose que hay un sello de fecha que llanamente no se le consignó una sola razón que justifique su razón de ser. Este elemento que se deriva del expediente sí fue explicado por la ofendida, señalándonos que, luego de la segunda intervención que le practicó Nombre01 el día 23 de enero y, en vista de que su estado de salud iba en desmejora, ella se vio en la necesidad de presentarse a la Clínica del acusado y, ello ocurrió dos días después, concretamente el 25 de enero y, en esa oportunidad: “me dijo –en referencia a Nombre01- que no, que eso se va a ir, se va a curar con el tiempo [Nombre04 003], me dio una receta de antibióticos y otra vez el bendito Arcoxia de 120 mg.” Luego agregó: “Eran –en referencia a los medicamentos- porque llegué con infección, inflamado y dolor, me estaba saliendo líquido y mire la receta el spray mire ahí está. Como no voy a acordarme si él no quería verme casi fue forzadamente. Esa letra es de él, vi cuando la hizo, frente a mi hermana y frente a mí. "(Ver folios 1139 a 1140). Con este expediente, el tribunal establece varios aspectos relevantes, principalmente, que lo integrantes de esta Cámara de Apelación de Sentencia han tenido a la vista la carpeta original que contiene los diez folios que relacionan a nivel privado la actividad llevada a cabo en el cuerpo de la ofendida, logrando determinar que los comentarios realizados en la sentencia son absolutamente apegados a la realidad del documento examinado, notándose que la versión del profesional acusado Nombre01 difiere de los hallazgos determinados por los otros profesionales que atendieron a la ofendida [Nombre04 001], es evidente de la observación simple que para hacer las anotaciones se utilizaron bolígrafos con distintos colores de tinta, pero lo de mayor relevancia es que todas las visitas van en orden cronológico y se hace una observación respecto al segundo tratamiento que la ofendida establece claramente que se realizó en fecha 23 de enero 2012, por cuanto así lo establecen sus controles migratorios, mientras que en el expediente se afirma que esa visita es en febrero, siendo esta la afirmación falsa, con la finalidad de poner en duda el dicho de la víctima (ver el comentario de folio 1140). Lo referido por la misma ofendida, más lo encontrado y referido por los médicos en México no corresponde con lo que describe el expediente médico, tanto en cuanto al tratamiento real recibido por la señora [Nombre04 001], como la sustancia suministrada cuyas características no se pudieron determinar, pero sí quedó más que claro que le causaron los problemas de salud que ameritaron intervención de médicos del extranjero, pero para esta Cámara es muy claro que el contenido no corresponde con la realidad determinada en la integridad física de la ofendida. Tampoco se puede compartir que exista una errónea interpretación y aplicación normativa, por el contrario se hace un detallado y correcto estudio del delito de falsificación de documento cuando se indica: "Por otra parte, se ha tenido por demostrado que el acusado Nombre01, no contento con lo antes realizado, sin que se precise la fecha exacta pero sí, entre el 19 de setiembre del 2011 y el 13 de febrero del 2012 procedió a insertar información falsa en el expediente médico que, al efecto llevaba en su local Lindora Cosmetic Center, a Nombre04 de la ofendida [Nombre04 001], consignando que el procedimiento médico practicado el 19 de setiembre del 2011 fue un implante de glúteos, incorporando otro dato falso, consignando que procedió a inyectarle en los glúteos de [Nombre04 001] ácido hialurónico. Este hecho encuadra dentro de las previsiones legislativas para el delito de Falsificación de Documento Privado, contemplado en el ordinal 368 del Código Penal, el cual sanciona con prisión de seis meses a dos años “al que hiciere en todo o en parte un documento privado falso o adulterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio”. En primer lugar debemos señalar que la imputación de cargos, en su hecho sétimo es muy clara en señalar cuáles son las falsedades que se atribuye que Nombre01 cometió. Concretamente se consignó que insertó en el expediente médico que él efectuó un implante de glúteos y en segundo lugar, que le inyectó ácido hialurónico en dicha zona. En este caso se ha podido acreditar que el expediente médico es uno real y verdadero, porque está referido a la ofendida que, efectivamente fue atendida por el acusado en su consultorio. Lo que se ha podido comprobar es que en ese expediente se insertó e incluyó un dato que no es real -ergo es falso, en el sentido de que se le practicó a la ofendida un implante glúteo y se hizo con ácido hialurónico. La prueba analizada en el considerando precedente permite arribar a esa conclusión, siendo claro que el acusado, quien era el único médico que atendía en Lindora Cosmetic Center y por ende, era el único responsable de los registros y expedientes médicos, insertó un dato que es falso porque a la ofendida no se le practicó un implante de glúteos que es un procedimiento distinto al relleno que, además no fue ejecutado con la introducción de ácido hialurónico, sino con una sustancia modelante, de características aceitosas que no logró ser identificada en autos. Debemos hacer ver que el propio acusado en su deposición en juicio aceptó que esa fue la sustancia que él le aplicó a la ofendida en sus glúteos, avalando así lo consignado en el expediente médico que él tenía su cargo y del cual era el único responsable, siendo ese un elemento totalmente falso y alejado a la realidad que las pruebas permitieron acreditar en este debate. Lo anterior es sumamente relevante porque la defensa ha malinterpretado la acusación y, por ello ha cuestionado que nunca se precisó cuál fue la adulteración del expediente y, en este punto es necesario aclarar que lo querellado no fue que el imputado cambió un dato y puso otro, alterando la materialidad del expediente. No, lo que se acusó fue que él incluyó en ese expediente, en su contenido, un elemento falso -que le había practicado a la ofendida un implante glúteo con ácido hialurónico-. Para estos juzgadores es claro que, la conducta tal como fue redactada sí describe los elementos objetivos y subjetivos del tipo penal supra citado. Es necesario señalar que el delito de falsificación de documento privado tipifica no solo la falsificación de los aspectos materiales de un documento sino también los ideológicos, por lo cual es un delito que puede cometerse cuando se realice, falsifique o altere, de forma total o parcial la materialidad de un documento o bien, cuando se inserte en un documento verdadero hechos total o parcialmente falsos que debe probar. En este caso, en un expediente médico verdadero se incluyó un dato falso respecto a lo que ese documento debía probar y, por ello la conducta sí es típica de la citada delincuencia, porque además esa información sí puede resultar un perjuicio. Véase que la información médica de un paciente es relevante y de singular importancia porque el mismo tiene como fin dejar un registro de su estado de salud, ya sea de un procedimiento efectuado, de una sustancia administrada, de la evolución de un tratamiento y de los hallazgos clínicos derivados. Esa información es vital para el paciente y es decisiva porque, lo que ahí se diga puede incidir en la decisión que se deba tomar sobre un procedimiento o tratamiento futuro y en la definición de su historia médica. La defensa olvida que este tipo penal en concreto no requiere para su configuración la efectiva causación de un resultado de perjuicio, porque es claro que el tipo lo que sanciona es la posibilidad de que pueda causar un perjuicio, dicho de otro modo una potencialidad. En este caso hemos considerado ese expediente como un documento privado, porque el imputado ejercía la medicina a nivel particular, por lo cual los hechos son propios de una falsificación de un documento privado. Si es oportuno señalar que, si ese dato lo hubiese insertado en un expediente médico de un centro hospitalario público, definitivamente la calificación seria otra, en estricta atención a la naturaleza del documento. Por otra parte debemos señalar que estos hechos probados sí pueden causar un perjuicio y en este caso el mismo se ha verificado porque la víctima, al día de hoy no sabe cuál sustancia fue la que el acusado le inyectó en sus glúteos y ello es importante para el tratamiento que pueda aplicarse a futuro para mejorar su estado."(Ver folios 1216 a 1218). De este pequeño resumen se desprende que el tribunal establece que el encartado es el único médico que tenía acceso a ese expediente, reúne las condiciones de un documento privado y además contenido que no se ajusta a la realidad, en otras palabras información falsa, se cumple entonces con los presupuestos objetivos de la conducta de falsificación de documento y la forma en que se demuestra ese manejo por parte de Nombre09 Nombre01, hace que se establezca que esas acciones se realizan a título doloso, por lo que se reúnen todos los elementos necesarios para la configuración de este tipo penal, que está muy lejos de la falsedad ideológica, por cuanto para dicha conducta se requieren de otro tipo de consideraciones técnicas que no son atendibles en este momento y que no corresponde analizar, porque no se cuenta en la fundamentación tanto probatoria como jurídica falencia alguna, por el contrario un adecuado desarrollo técnico y legal de la conducta aplicable, por lo anterior corresponde declarar sin lugar el presente motivo de apelación.

Aplicación errónea y/o falta de la ley sustantiva.- Explica que en la presente causa se han aplicado de manera errónea los artículos 124 y 368 del Código Penal en relación con los artículos 1, 2 y 30 del mismo cuerpo legal. Además se aplicó en forma errónea los artículos del Código Penal de 1941 en relación con la responsabilidad civil y los del Código Civil, en el que se declaró con lugar la acción civil resarcitoria y la indemnización reclamada por la ofendida. Alude la ilegalidad de la sentencia y su falta de respaldo legal. Solicita que ante la falta de imputación penal de la querella se absuelva de toda pena y responsabilidad al imputado y se declare sin lugar la acción civil resarcitoria. Subsidiariamente solicita se declare la nulidad de la sentencia en virtud de los vicios apuntados y se remita al tribunal de origen para una nueva sustanciación, así mismo que ese nuevo juicio no contemple los hechos por falsificación de documento privado en vista de su atipicidad. (Ver recurso de folios 1264 a 1284) El reclamo no es atendible. De la revisión de lo resuelto en relación con la acción civil resarcitoria tramitada en esta causa no se encuentra falencia alguna. Inicialmente se hace una identificación de las partes que conforman la litis civil, lo mismo que la pretensión planteada, posteriormente se hace una síntesis de los argumentos mencionados por la defensa y se procede a resolver el tema indicato cuando en el fallo se indicó: "...El elenco probatorio resultó claro y contundente para establecer con el necesario grado de certeza que el encartado Nombre11 procedió a introducir en los glúteos de la ofendida y actora civil, un material o sustancia modelante no identificada que sólo pocas horas después le generó una reacción negativa consistente en inflamación y dolor, determinándose con posterioridad la existencia de tejidos blandos de predominio adiposo de regiones glúteas derecha e izquierda con reacción inflamatoria crónica xantogranulomatosa a cuerpo extraño por modelantes, con formación de múltiples quistes. En consecuencia, la prueba fue abundante e idónea para concluir acerca de la existencia del daño moral y material, así como para establecer un ligamen directo entre la infiltración de la sustancia por parte del encausado y el daño aludido, perspectiva desde la cual corresponde desestimar la defensas de falta de derecho y falta de legitimación pasiva que formuló la defensa del demandado civil y lo mismo debe decirse en relación con lo que el abogado defensor denominó como "falta de causa", que si con ello quiso referirse al vínculo jurídico directo existente entre la conducta ilícita atribuida y demostrada a su patrocinado y el daño resultante, ello ha quedado probado en grado de certeza y si fuese que a través de dicha defensa alude a la "legitimación ad causam", es claro que se trata del mismo presupuesto 17de fondo consistente en la "legitimación activa y pasiva" supra aludido. Se desprende de la totalidad de prueba testimonial recibida, un significativo daño moral sufrido por la actora civil [Nombre04 001], conocida como [Nombre04 003], .... nótese que todos estos conceptos son reflejados en la declaración de la ofendida [Nombre04 001] y demás testigos de cargo, quienes en juicio relataron los difíciles momentos vividos desde el día 19 de setiembre de 2011, .. ... No evidenció el Tribunal contradicción o falencia alguna en la declaración de la actora civil como para cuestionar la credibilidad de su relato y los efectos sufridos por ella, por el contrario, su exposición se desplegó dentro de un contexto lógico, donde recordó con precisión fechas y actos en los que intervino el demandado, los cuales sin lugar a duda conllevaron al deterioro de su salud y la forma de entender y ver la vida" (ver folios 1234 a 1236). En este segmento se establecen los elementos básicos para la procedencia de un reclamo civil resarcitorio, consistentes en la existencia de una acción humana, en este caso la realizada por el encartado Nombre01 cuando inyectó a la ofendida [Nombre04 001] y la existencia de un daño en este caso el menoscabo en la salud de la señora [Nombre04 001], luego el nexo de causalidad entre la acción humana y el daño causado, todo este conjunto respalda jurídicamente la procedencia de un reclamo de orden civil. El monto del reclamo es variable, dependiendo de la magnitud del daño y las condiciones económicas de la persona afectada, que en ningún caso son iguales, porque las personas demuestran normalmente condiciones económicas y personales diversas, factores que inciden la determinación del reclamo en cada caso. Sin embargo ateniendo lo concedido en el presente sumario se estima que el mismo es proporcional con el daño causado y las consecuencias tanto físicas como emocionales, en especial los aspectos que se mantienen de forma permanente, por ello el monto concedido es adecuado y acorde a lo que se ha investigado y demostrado en esta causa, se estima que la admisión y declaración con lugar del reclamo civil y sus diversos rubros, se ajustan de manera adecuada a la normativa civil vigente, corresponde en consecuencia declarar sin lugar el presente motivo de apelaciónPOR TANTO:              Se declara sin lugar el recurso de apelación planteado por la defensa. NOTIFÍQUESE.-   Roy Antonio Badilla RojasAlfredo Araya Vega                                                                  Elízabeth Montero Mena  Jueces y jueza de Tribunal de Apelación de Sentencia Penal                 Expediente: 12-001763-0283-PE (17)                   Imputado:   Nombre01Ofendido:   [Nombre04 001]       Delito:         Lesiones graves y otro   AVARGASQ                                      Exp: 12-001763-0283-PE(17) - VOTO 2018-0814- pág:   2