Resolución 00078-2021

En fecha 02 de junio del 2009, se interpone demanda, cuyas pretensiones son las siguientes: "1. Que se declaren con lugar la demanda, se tengan como ciertos los hechos, se reciba la totalidad de la prueba.

Que se condene a la parte demandada a pagarme por concepto de daños y perjuicios la suma de doscientos millones de colones.

Que se condene a la parte demandada al pago de ambas costas de esta acción". (Imágenes 33-34, 60-62 del expediente judicial).

La representación del Instituto Nacional de Seguros contestó negativamente la demanda e interpone la defensa de falta de derecho, falta de causa, falta de legitimación activa y pasiva y la genérica sine accione agit. (Imágenes 47-55 del expediente judicial).

En fecha 11 de febrero del 2010, se llevó a cabo la audiencia preliminar en el presente proceso, con la participación de ambas partes, en ella se establecieron los hechos controvertidos, y se admitió la prueba de interés.

El día 04 de agosto del 2021, se realizó el juicio oral y público con la participación de la representación del Instituto Nacional de Seguros. En dicha audiencia se recibió la declaración de un testigo perito admitido como prueba para mejor resolver, se desistió de la demás prueba testimonial ofrecida y se rindieron las conclusiones de forma oral.

En los procedimientos se han observado los términos y prescripciones de ley, y no se notan vicios u omisiones susceptibles de producir nulidad o indefensión a las partes. Se emite este fallo dentro del plazo de quince días hábiles indicado en el numeral 111, inciso 1, del Código Procesal Contencioso Administrativo, previa deliberación, por unanimidad, y de manera escrita por la jueza ponente Gómez Chacón, con el voto afirmativo de la jueza Miranda Alvarado y el juez Mejías Rodríguez.

I.-

De importancia para la resolución del presente asunto, se citan los siguientes:

El 10 de marzo del 2007, las señoras Yorleny Sánchez Morales y Yadira Campos Calvo sufrieron un accidente de tránsito, siendo trasladadas por la Cruz Roja Costarricense al Centro Hospitalario Max Peralta, donde recibieron atención médica. Sobre este accidente se presentó ante el Organismo de Investigación Judicial, el día 12 de marzo del 2007, la denuncia correspondiente. (Folios 1-8 del expediente administrativo caso administrativo N° 2007C000213);

El día 13 de marzo del año 2007, la señora Yorleny María Sánchez Morales se presentó ante el Instituto Nacional de Seguros a declarar como lesionada sobre el accidente de tránsito sufrido e, indicó en su declaración: "que se disponía a tomar el bus, estaban en la parada y de pronto un vehículo las atropelló, presenta golpes en la pierna derecha". (Folio 6 del expediente administrativo, Servicios médicos);

A la señora Yorleny Sánchez Morales se le atendió en el Instituto Nacional de Seguros con ocasión del accidente de tránsito sufrido y en aplicación de la cobertura del Seguro Obligatorio vigente para el año 2007, el cual se estableció hasta un monto de dos millones de colones. En atención a dicho accidente se incurrieron en los siguientes gastos de aplicación de la póliza: Pago de impedimentos: 256.024,35 colones, pago de subsidios: 591.010,16 colones, pago de transporte: 49.430,00 colones, pago de viáticos: 17.210,00 colones, servicios médicos: 843.162,10 colones, para un total de gastos de 1.756.836,61 colones. (Folios 139-140 del expediente administrativo del caso administrativo, caso administrativo N° 2007C000213);

A la señora Yorleny Sánchez Morales se le declaró por parte del Instituto Nacional de Seguro, un impedimento de un 6% de su capacidad general, por lesiones de trauma rodilla derecha, lesión en ambos meniscos, sinovectomía y edema. (Folio 102 del expediente administrativo, Servicios médicos);

La señora Yorleny Sánchez Morales estuvo en control médico, en el servicio de Consulta Externa de Especialidades del Hospital Máx Peralta Jiménez, y en el mes de febrero del 2009, fue hospitalizada en ese centro por sinovitis infiltrante de rodilla, artrosis tricompartimental bilateral, y cirugía artroscopia bilateral. (Expediente médico Hospital Max Peralta Jiménez);

De acuerdo a la epicrisis 007527-2020 emitida por el Instituto Nacional de Seguros el día 22 de abril del 2020, de la señora Yorleny Sánchez Morales en ocasión al accidente de tránsito del 10 de marzo del 2007, en la cual se señala lo siguiente: "Atenciones Médicas: MEDICINA GENERAL, NEUROLOGÍA, MEDICINA GENERAL, REHABILITACIÓN INTERNO, FISIATRIA, ENTREVISTA REINSERCIÓN LABORAL, JEFATURA REHABILITACIÓN INTERNA, VALORACIÓN DAÑO CORPORAL, CARDIOLOGÍA, EXAMEN FÍSICO, JEFATURA MEDICA, CHOQUE / ORTOPEDIA, REAPERTURA, VISTO BUENO CIRUGÍA. Hospitalizaciones. Ingresado en Hospital Clínica Bíblica. Del 18/04/2008. Diagnósticos. ASMA EXTRINSECA (PREDOMINIO ALÉRGICO) Estado: ACTIVO, MENISCOPATIA [Derecha] Estado: ACTIVO, MENISCOPATIA [Derecha] Estado ANULADO, RUPTURA LIG. COLATERAL EXTERNO RODILLA [Derecha] Estado: ACTIVO, SINOVITIS RODILLA [Derecha] Estado RESUELTO, TRAUMA DIRECTO RODILLA [Derecha] Estado ACTIVO, TRAUMA TEJIDOS BLANDOS EN PIERNA [Derecha] Estado: ACTIVO. Estudios Realizados. RESONANCIA MAGNÉTICA, HEMATOLOGÍA, ULTRASONIDO DE TEJIDOS BLANDOS. Cirugías Realizadas Cirujano (s): con fecha 18/04/2008. Lesiones Encontradas sinovitis severa generalizada, condritis grado 2-3 cóndilo medial y lateral. Técnica Empleada sinovectomía artroscópica. Observaciones. Cirugías Realizadas Cirujano (s): con fecha. Lesiones Encontradas Técnica Empleada. Observaciones. El paciente no recibió Terapia Ocupacional Paciente Recibió Terapia Física los días: 04/06/2008, 19/11/2007, 29/05/2007. Total Sesiones:

No se Enviaron Cartas al Patrono. Valoración Daño Corporal. INCAPACIDAD PERMANENTE FIJADA POR EL INS EL 30/09/2008, CON IMPEDIMENTO DEL 6%. Descripción PRESENTA A DECLARAR LESIONADA NOS DISPONÍAMOS A TOMAR EL BUS ESTÁBAMOS EN LA PARADA Y DE PRONTO NOS ATROPELLA, GOLPES EN LA PIERNA DERECHA. Notas Médicas: NOTA MÉDICA, 2067 MIGUEL MUÑOZ GAMBOA, VALORAC. DAÑO CORPORAL, RESUMEN Trauma rodilla derecha MRI CON LESIÓN AMBOS MENISCOS Y LESIONES CONDRALES Us HIDROARTROSIS IMPORTANTE ASOCIADO A SINOVITIS CRÓNICA CON FRANCA RUPTURA POST TRAUMÁTICA DEL CUERNO POSTERIOR DEL MENISCO EXTERNO ADEMÁS EXISTE UN FRANCO DESPLAZAMIENTO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DURANTE LA MANIOBRA DE CAJÓN EN RELACIÓN CON RUPTURA DEL MISMO HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO. LLAMA LA ATENCIÓN UNA IMPORTANTE IRREGULARIDAD QUE EXISTE A NIVEL DEL PERIOSTIO DEL CONDILO FEMORAL INTERNO LO QUE PODRÍA ESTAR EN RELACIÓN CON UNA FRACTURA POR COMPRESIÓN DEL CONDILO. Ar uroscopia SINOVITIS SEVERA GENERALIZADA, CONDRITIS GRADO 2-3 CONDILO MADIAL Y LATERAL Se le realizó SINOVECTOMÍA ARTROSCÓPICA con sobrepeso dolor y edema rodilla derecha viene en silla de ruedas. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 29/09/2008, Con Impedimento. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (VAL) el: 29/09/2008 con Impedimento. Impedimento del: 6% (SEIS POR CIENTO) DE LA CAPACIDAD GENERAL, por RUPTURA LIG. COLATERAL EXTERNO RODILLA DERECHA, SINOVITIS RODILLA DERECHA. 23/09/2008 NOTA MEDICA, ENTREVISTA REINSERCIÓN. RESUMEN: Accidente de SOA por lo que no es posible realizar ERL. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 23/09/2008, FAVOR RECONOCER VIÁTICOS. LICDA. GABRIELA JIMÉNEZ SIBAJA. TRABAJO SOCIAL. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (ERL) el 23/09/2008. Solicitud Transporte: 23/09/2008 (REGRESO). Solicitud Transporte: 23/09/2008 (IDA). 24/07/2008 NOTA MEDICA, 100035 JOSUE ABSOLON CHACÓN BRENES, ORTOPEDIA RESUMEN: caso resuelto VAL IGUAL ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 24/07/2008, Alta definitiva en la especialidad el 25/07/2008. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el: 25/07/2008. Incapacidad Desde: 24/07/2008 Hasta: 24/07/2008 - 1 día. Solicitud Transporte: 24/07/2008 (REGRESO). Solicitud Transporte: 24/07/2008 (IDA) 16/07/2008 NOTA MEDICA, 1747 MARCIA ACUÑA CENTENO, REHABILITACIÓN INTERNO. RESUMEN: Sinovitis rodilla bilateral. En INS corresponde rodilla der. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta próxima cita con Ortopedia el 17/07/2008, Termina terapia. TRATAMIENTO: Receta No.: 1753763, DICLOFENACO 75 MG/3 ML, JERINGA HIPODÉRMICA DESCARTABLE 3 cc. METILO 5% UNGUENTO. Cita: 24/07/2008 11:00 en ORTOPEDIA con Dr. CHACÓN BRENES SERVICIOS MÉDICOS. Incapacidad Desde: 16/07/2008 Hasta: 23/07/2008 - 8 días. Solicitud Transporte: 16/07/2008 (IDA) 04/07/2008 NOTA MEDICA, 1747 MARCIA ACUÑA CENTENO, JEFATURA REHABILITACIÓN INTERN RESUMEN: Se extiende incapacidad para terapia. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 04/07/2008, Incapacidad del 2 al 16 de julio del 2008. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (JRI) el 04/07/2008. Incapacidad Desde: 02/07/2008 Hasta: 16/07/2008 - 15 días. 04/06/2008 NOTA MÉDICA, 3548 CLARY PICADO ARGUEDAS, FISIATRIA. RESUMEN: FEMENINA 30A, VECINA DE PARAÍSO, MISCELANEA. SOA EL 10 /3/ 2007 TRAUMA EN RODILLA DER, OPERADA EL 18 /4/ 2008 / SINOVITIS SEVERA GENERALIZADA, CONDRITIS GRADO 2-3 CONDILO MEDIAL Y LATERAL PERSISTE DOLOR, CREPITOS. NO EDEMA, ARCOS EXT NL, FLEXIÓN. PACIENTE CON SOBREPESO. MARCHA CON BASTÓN, TIENE AÑO Y RESTO DE INCAPACIDAD. TRABAJA COMO MISCELÁNEA EN MEP. SE ENVÍA A REINSERCIÓN LABORAL. ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Se da Rehabilitación de TF. Incapacidad hasta el 02/07/2008, Cita en Clínica Reinserción Laboral el 03/07/2008, Alta definitiva en la especialidad el 03/07/2008. TRATAMIENTO: Cita: 30/06/2008 11:00 en TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL con Dr. DE REHABILITACIÓN ASIGNACIÓN. Cita: 23/09/2008 13:00 en ENTREVISTA REINSERCIÓN LABORAL con Dr. REINSERCIÓN LABORAL ENTREVISTA. Alta Definitiva por Especialidad (FIS) el: 03/07/2008. Incapacidad Desde: 04/06/2008 Hasta: 02/07/2008 - 29 días. Solicitud RH: TERAPIA FÍSICA 10 sesiones. 23/05/2008 NOTA MÉDICA, 9034 CARLOS ENRIQUE MC RAE HOWARD, REAPERTURA RESUMEN: PC DE 31 AÑOS FEM APP ASMA + HTA CONTROL EN CCSS MISCELÁNEA AOX MAMA TRAUMA DISTORSIVO RTDEÑL 10/03/2007 GONALGIA DER, ARTROSCOPIA 18/04/2008. TIENE CITA EN EKT. REFIERE AUN DOLOR QUE NO LE PERMITE LABORAR SE LE EXPLICO AL PACIENTE QUE LA CIRUGÍA NO QUITA TODAS LAS MOLESTIAS. EXFX: PC MUY OBESA GRADO III RODILLAS SIMÉTRICAS ENTRE SÍ. SIN AUMENTO DE VOLUMEN EVIDENTE. RODILLA SIN ESTIGMAS TRAUMÁTICOS. SIGNO DEL TÉMPANO NEGATIVO. LACHMAN- BOSTEZO+INT STEIMAN DUDOSO DERRAME- DOLOR DIFUSO DOLOR PATELOFEMORAL, SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO DISTAL. PULSOS DE LA EXTREMIDAD PRESERVADOS, DEAMBULA CON BASTÓN MUY ALGICA.TIENE CITA EN EKT EL 4/06/2008. ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES Incapacidad hasta el 28/05/2008, Alta definitiva en la especialidad el 29/05/2008. TRATAMIENTO Receta No.1716124, METILO 5% UNGUENTO, INDOMETACINA 25 MG., FAMOTIDINA 40 MG. Receta No. 1716125, DICLOFENACO 75 MG/3 ML. Alta Definitiva por Especialidad (REA) el 29/05/2008. Incapacidad Desde: 23/05/2008 Hasta: 28/05/2008 - 6 días. 30/04/2008 NOTA MEDICA, 100035 JOSUE ABSOLON CHACÓN BRENES, ORTOPEDIA RESUMEN CX BIEN O CC F TF ACEPTACIÓN MEDICA SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 20/05/2008, Cita en Terapia Física el 01/05/2008, Cita en Valoración De Daño Corporal el 26/10/2008, Alta definitiva en la especialidad el 21/05/2008 TRATAMIENTO: Cita: 04/06/2008 12:00 en FISIATRIA con Dr. PICADO ARGUEDAS CLARY. Cita: 29/09/2008 07:00 en VALORACIÓN DE DAÑO CORPORAL con Dr. MUÑOZ GAMBOA MIGUEL. Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el 21/05/2008. Incapacidad Desde: 30/04/2008 Hasta: 20/05/2008 - 21 días. Orden Interna (ENF) RETIRAR, para el 30/04/2008. Solicitud Transporte: 30/04/2008 (IDA). 09/04/2008 NOTA MEDICA, 1599 MARIO ALBERTO CAMPOS MORALES, CARDIOLOGÍA. RESUMEN: FEM 31 AÑO SHTA TX CON ENALAPRIL 20 BID PACIENTE DICE QUE EXTERNAMENTE LA PA LE SALE NORMAL TRAE RÉCORD EXTERNO NORMALTA MSD ACOSTADA 140/90. VALORACIÓN CARDIOLOGÍA NO CONTRAINDICA CIRUGÍA DE MANTENER PA NORMAL SE INTERNA EL 18 04 08 A LAS 10 AM ESE DÍA LE INDICO QUE A LAS 3 A M CON POCA AGUA TOME EL ENALAPRIL ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 09/04/2008 TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (CAR) el 09/04/2008. 11/02/2008 NOTA MEDICA, 100035 JOSUE ABSOLON CHACÓN BRENES, ORTOPEDIA RESUMEN: cx R DER EN INS 18 04 08 IGUAL MISCELÁNEA MEP CON BASTÓN SIEMPRE INC HASTA CX SOBREPESO ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Incapacidad hasta el 18/04/2008, Alta definitiva en la especialidad el 19/04/2008. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el: 19/04/2008. Incapacidad Desde: 11/02/2008 Hasta: 18/04/2008 - 68 días. 01/02/2008 NOTA MÉDICA, 1599 MARIO ALBERTO CAMPOS MORALES, CARDIOLOGÍA RESUMEN: LE SUSPENDIERON CIRUGÍA POR HTATX CON: ENALAPRIL 20CD vo150/90HTA NO CONTROLADA PLAN: RECOMIENDO AUMENTAR ENALAPRIL A 20 BIDSI LA PA NORMALIZA NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA CIRUGÍA. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 01/02/2008 TRATAMIENTO; Alta Definitiva por Especialidad (CAR) el: 01/02/2008. 19/12/2007 NOTA MÉDICA, 1599 MARIO ALBERTO CAMPOS MORALES, CARDIOLOGÍA RESUMEN: FEM 31 AÑOS ICRSCSRS SS180/110EKG DLNHTA SEVERA SIN TX CONSIDERO DEBE IR AL EBAIS PARA CONTROL Y TX DE HTA PRE Q. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 19/12/2007, PASAR EXPEDIENTE Y PACIENTE A CIRUGÍA ELECTIVA AHORA FAVOR PEDIR ASISTENTE PARA QUE LA LLEVE EN SILLA RUEDAS. TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (CAR) el 19/12/2007. 18/12/2007 NOTA MEDICA, 6956 FRANCISCO JAVIER QUESADA BRENES, EXAMEN FÍSICO. RESUMEN: PACIENTE CONSULTA PARA REALIZACIÓN DE EXAMEN FÍSICO E HISTORIA CLÍNICA NOTA: PACIENTE EN OBESIDAD MÓRBIDA LA CUAL ADEMAS CURSA HTA, ES NECESARIA LA VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Incapacidad hasta el 18/12/2007, Cita en Cardiología el 19/12/2007 Urgente, Alta definitiva en la especialidad el 19/12/2007 TRATAMIENTO: Cita: 19/12/2007 08:00 en CARDIOLOGÍA con Dr. CAMPOS MORALES MARIO. Alta Definitiva por Especialidad (EX) el: 19/12/2007. Incapacidad Desde: 18/12/2007 Hasta: 18/12/2007 1 día. 17/12/2007 NOTA MEDICA, 1978 EMILIO GUEVARA JIMÉNEZ, NEUMOLOGÍA RESUMEN VALORACIÓN PREOPERATORIA. FEM. 31 A.CX EL 19/12/07. CX DE RODILLA DERECHA. ASMA SU ULTIMA CRISIS HACE UNOS DÍAS. ATOPIAS: PINA. NEUMOPATIAS NO. FUMADO SI. 2 PQ/SEM DESDE LOS 15 A. NO ANTECEDENTES DE TVP Y O TEP. NO TRS DE SANGRADO. CX PREVIAS: SIN NO COMPLICACIONES. PA ASX RESP. EF: EUPNEICA. NO CIANOSIS. PULMONES. MV.NORMAL. RX TÓRAX: N HAY. DX. ASMA BRONQUIAL CONTROLADA. SIN CONTRAINDICACIÓN QXCA NEUMOLÓGICA. RECOMENDACIONES: INICIAR 4 HS ANTES DE LA CX CON NEBULIZACIONES DE COMBIVENT 1 AMP. LUEGO DE LA CX CADA 4 HS. PRN.

DEXAMETASONA IM 1 AMP. CADA 24 HS NO 2.

DEAMBULACIÓN TEMPRANA.

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SEGÚN PROTOCOLO.

PROFILAXIS PARA LA CASA. PACIENTE OBESA CON RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO. INSPIROMETRÍA INCENTIVA. ACEPTACIÓN MÉDICA SIN DEFINIR. INDICACIONES Alta definitiva en la especialidad el 17/12/2007 TRATAMIENTO: Receta No. 1616943, BECLOMETASONA DIPROPIONATO AEROSOL BUCAL, SALBUTAMOL SOLUCIÓN AEROSOL. Alta Definitiva por Especialidad (NEU) el: 17/12/2007. 06/12/2007 NOTA MEDICA, 100025 VISTO BUENO cx ORLICH BOLMARCICH, VISTO BUENO CIRUGÍA RESUMEN: meniscopatia ambos meniscos rodilla dar cita para artroscopia muy sintomática imp. ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Incapacidad hasta próxima operación con Cirugía Electiva 15/12/2007, Alta definitiva en la especialidad el 16/12/2007 TRATAMIENTO: Cita: 17/12/2007 14:00 en CIRUGÍA ELECTIVA con Dr. CIRUGÍA ELECTIVA PROGRAMAR. Alta Definitiva por Especialidad (VCX) el 16/12/2007. Incapacidad Desde: 06/12/2007 Hasta: 16/12/2007 - 11 días. 05/12/2007 NOTA MEDICA, 4791 AKIRA KOBAYASHI PINTO, ORTOPEDIA RESUMEN: 31 AÑOS APP ASMA AQX MAMA TRAUMA DISTORSIVO GONALGIA DER LACHMAN- BOSTEZO+INT STEIMAN DUDOSO DERRAME- DOLOR DIFUSO DOLOR PATELOFEMORAL RX ARTROSIS BILATERAL DE RODILLAS, Us NO CONCLUYENTE SOBREPESO+++ MRI CON LESIÓN AMBOS MENISCOS Y LESIÓN CONDRALESSE LE EXPLICA AL PACIENTE QUE LA CIRUGÍA NO QUITA TODAS LAS MOLESTIAS ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Cita en Visto Bueno Cirugía el 05/12/2007, Alta definitiva en la especialidad el 05/12/2007, INCAPACIDAD HASTA LA PRÓXIMA CITA TRATAMIENTO: Cita: 06/12/2007 08:00 en VISTO BUENO CIRUGÍA con Dr. ORLICH BOLMARCICH VISTO BUENO CX. Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el: 05/12/2007. Incapacidad Desde: 05/12/2007 Hasta: 05/12/2007 1 día. Solicitud Cirugía: Artroscopia Quirúrgica Rodilla Derecha, Meniscectomía Endoscópica Rodilla Derecha. 19/11/2007 NOTA MEDICA, 3548 CLARY PICADO ARGUEDAS, FISIATRIA RESUMEN: FEMENINA 30A, VECINA DE PARAÍSO, MISCELÁNEA.  EL 10 /3/ 2007 TRAUMA EN RODILLA DER US CON RUPTURA DEL COLATERAL EXTERNO. HA PERSISTIDO MUY SINTOMÁTICA, SE REALIZO NUEVO ULTRASONIDO "LOGRÁNDOSE DOCUMENTAR HIDROARTROSIS IMPORTANTE ASOCIADO A SINOVITIS CRÓNICA CON FRANCA RUPTURA POST TRAUMÁTICA DEL CUERNO POSTERIOR DEL MENISCO EXTERNO ADEMÁS EXISTE UN FRANCO DESPLAZAMIENTO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DURANTE LA MANIOBRA DE CAJÓN EN RELACIÓN CON RUPTURA DEL MISMO HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO. LLAMA LA ATENCIÓN UN IMPORTANTE IRREGULARIDAD QUE EXISTE A NIVEL DEL PERIOSTIO DEL CONDILO FEMORAL INTERNO LO QUE PODRÍA ESTAR EN RELACIÓN CON UNA FRACTURA POR COMPRESIÓN DEL CONDILO. ADEMÁS SE DOCUMENTA MENISCOPATIA DEGENERATIVA INTERNA."RMN YA SE LE HIZO PERO AUN NO ESTA EL REPORTE. AL EF NO EDEMA, AEXT NL, FLEXIÓN 90, RODILLA MUY DOLOROSA. MARCHA ANTIALGICA. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Se da Rehabilitación de TF. Alta definitiva en la especialidad el 19/11/2007, AMERITA INCAPACIDAD PARA TF. TRATAMIENTO; Cita: 20/12/2007 10:30 en TERAPIA FÍSICA Y OCUPACIONAL con Dr. DE REHABILITACIÓN ASIGNACIÓN. Alta Definitiva por Especialidad (FIS) el: 19/11/2007. Solicitud RH: TERAPIA FÍSICA 10 sesiones 05/11/2007 NOTA MEDICA, 6527 DAVID GUILLERMO RODRÍGUEZ ROJAS, JEFATURA MÉDICA RESUMEN GONALGIA DERECHA ORTOPEDIA RESUMEN: 31 AÑOS APP ASMA AQX MAMA TRAUMA DISTORSIVO GONALGIA DER LACHMAN- BOSTEZO+INT STEIMAN DUDOSO DERRAME- DOLOR DIFUSO DOLOR PATELOFEMORAL RX NO HAY, US NO CONCLUYENTE SOBREPESO+++JEFATURA MÉDICA INDICA QUE NO SE PUEDE ENVIAR BRACE PIDE RMN SE APRUEBA Se dio Vo.Bo. para Orden de Exámenes Especiales # 978382. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES Alta definitiva en la especialidad el 05/11/2007 TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (JEM) el 05/11/2007. CITA CON REPORTE DE RESONANCIA MAGNÉTICA INCAPACIDAD HASTA LA PRÓXIMA CITA ORTOPEDIA. Se generó Orden para Examen Especial # 978382 (05/11/2007 10:19, ISOAKOBAYASHI). Generar cita para Vo.Bo. TRATAMIENTO: Cita: 19/11/2007 13:00 en FISIATRIA con Dr. PICADO ARGUEDAS CLARY. Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el: 05/11/2007. Incapacidad Desde: 05/11/2007 Hasta: 04/12/2007 - 30 días. Orden Externa (EE) RESONANCIA MAGNÉTICA, para el 05/11/2007. Solicitud RX: RODILLA (AP, LATERAL, BILATERAL, AXIAL) 26/10/2007 NOTA MÉDICA, 1009 JORGE EDGARDO VILLAFRANCA NÚÑEZ, ORTOPEDIA RESUMEN: REPORTE DE US RODILLA DERECHA EN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO. SE REALIZA ULTRASONIDO LOGRÁNDOSE DOCUMENTAR HIDROARTROSIS IMPORTANTE ASOCIADO A SINOVITIS CRÓNICA CON FRANCA RUPTURA POST TRAUMÁTICA DEL CUERNO POSTERIOR DEL MENISCO EXTERNO ADEMÁS EXISTE UN FRANCO DESPLAZAMIENTO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DURANTE LA MANIOBRA DE CAJONES EN RELACIÓN CON RUPTURA DEL MISMO HASTA NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO. LLAMA LA ATENCIÓN UN IMPORTANTE IRREGULARIDAD QUE EXISTE A NIVEL DEL PERIOSTIO DEL CONDILO FEMORAL INTERNO LO QUE PODRÍA ESTAR EN RELACIÓN CON UNA FRACTURA POR COMPRESIÓN DEL CONDILO. ADEMÁS SE DOCUMENTA MENISCOPATIA DEGENERATIVA INTERNA. PTE DESEA QUE SE LE VALORE POR ATROSCOPISTA PARA VER SI REQUIERE CX DE LIGAMENTO Y ROD LESIONADA HACE YA 7 MESES. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta próxima cita con Ortopedia el 29/10/2007, CITA ATROSCOPISIA TRATAMIENTO; Cita: 05/11/2007 10:30 en ORTOPEDIA con Dr. KOBAYASHI PINTO AKIRA. Incapacidad.  Desde: 26/10/2007 Hasta: 04/11/2007 - 10 días. 11/10/2007 NOTA MÉDICA, 1369 LONGINO SOTO BOURCART, ORTOPEDIA RESUMEN: trauma rodilla dar, con mc Murray +++ interno con resalto ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta próxima cita con Ortopedia el 25/10/2007 (con el médico Villafranca Núñez Jorge Edgardo) TRATAMIENTO: Receta No.: 1572596, INDOMETACINA 25 MG..Cita: 26/10/2007 09:30 en ORTOPEDIA con Dr. VILLAFRANCA NÚÑEZ JORGE EDGARDO. Incapacidad Desde: 11/10/2007 Hasta: 25/10/2007 15 días. Orden Externa (ULT): ULTRASONIDO DE TEJIDOS BLANDOS, para el 11/10/2007. 28/09/2007 NOTA MEDICA, 3378 YAMILETH SOTO BONILLA, REAPERTURA RESUMEN: Pte. fe. 31 años. Miscelánea. Accidente de tránsito el 10-03-2007, presentó trauma en rodilla derecha, ruptura del ligamento colateral externo, valorada por Ortopedia, no se consideró plastia. Recibió terapia física. Refiere gonalgia. APP: Asma. Alergia a medicamentos. intolerancia gástrica a la Ibuprofeno. EF: con sobrepeso importante, bostezo externo positivo, dolor a movimientos y marcha, deambula con bastón. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 01/10/2007, Cita en Ortopedia el 04/10/2007, Alta definitiva en la especialidad el 02/10/2007 TRATAMIENTO: Receta No.: 1563256, INDOMETACINA 25 MG. Cita: 11/10/2007 15:20 en ORTOPEDIA con Dr. SOTO BOURCART LONGINO. Alta Definitiva por Especialidad (REA) el: 02/10/2007. Incapacidad Desde 28/09/2007 Hasta: 01/10/2007 - 4 días. 05/07/2007 NOTA MÉDICA, 1009 JORGE EDGARDO VILLAFRANCA NÚÑEZ, ORTOPEDIA RESUMEN PTE HA MEJORADO DE ROD HA PERDIDO PESO LC NO SE OPERA, MEJORAR CON EL TIEMPO/ ALTA / NO SE PERMITE DAR CARTA PARA PATRONO FUE ACC DE TRANSITO. ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 05/07/2007, Cita en Valoración De Daño Corporal el 03/08/2007, Alta definitiva en la especialidad el 06/07/2007 TRATAMIENTO Cita: 25/10/2007 08:30 en VALORACIÓN DE DAÑO CORPORAL con Dr. SASSA MAHMOUD ABDULFATA. Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el: 06/07/2007. 11/06/2007 NOTA MEDICA, 3267 MARÍA CECILIA ARGUEDAS RODRÍGUEZ, REHABILITACIÓN INTERNO RESUMEN: PACIENTE CON LESIÓN DE LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO CON DIFICULTAD PARA LA MARCHA FATIGA FÁCIL, CLAUDICACIÓN, SE CONTINUA TF ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 05/07/2007, Alta el 06/07/2007, RECONOCER PASAJES TRATAMIENTO Incapacidad Desde: 11/06/2007 Hasta: 05/07/2007 - 25 días. 29/05/2007 NOTA MÉDICA, 8772 RONALD MONGE LEITON, MEDICINA GENERAL RESUMEN: FEM 30 AÑOS, SANA, ALERGIAS NEG, REFIERE QUE HACE 3 DÍAS FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO CUANDO UN VEHÍCULO LOS ATROPELLO / SUFRIÓ TRAUMA EN PIERNA DER FUE VALORADA EN CCSS DE DONDE ES REFERIDA PARA VALORACIÓN SUFRE SOA 10/03/07 REPORTE DE ULTRASONIDO DE RODILLA DERECHA: SE REALIZA ULTRASONIDO LOGRÁNDOSE DOCUMENTAR RUPTURA COMPLETA DEL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ASOCIADO A HEMARTROSIS. PTE CONSULTA POR SUFRIR CAÍDA CUANDO VENIA HACIA CITA LO CUAL PRESENTA EDEMA A NIVEL DE RODILLA DERECHA EF CONCIENTE ORIENTADA EN SILLA DE RUEDAS PTE CON SOBRE PESO CON BORDÓN DE APOYO CON EDEMA DE RODILLA DUDOSO POR LA OBESIDAD PRESENTE EN LA RODILLA CON BOSTEZO ++ CON TEMPANO NEG STEIMAN NEG CABOT NEGAT CON DOLOR PRESENTE A NIVEL DE LCI Y EXTERNO CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR NEUR INTEGRA CON CITA EN FISIATRIA ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR. INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 29/05/2007, INCAPACIDAD TIENE TRATAMIENTO: Receta No. 1469428, TRAMADOL CLORHIDRATO 100 MG., DEXAMETASQNA, BETAMETASONA 4 o 5 MG..Receta No.: 1469430, CODEÍNA CON ACETAMINOFÉN 30 MG Y 500 MG. Alta Definitiva por Especialidad (MG) el: 29/05/2007. 29/05/2007 NOTA MÉDICA, 3548 CLARY PICADO ARGUEDAS, FISIATRIA RESUMEN: FEMENINA 30A, VECINA DE PARAÍSO, MISCELÁNEA. SOA EL 10/3/2007 TRAUMA EN RODILLA DER US CON RUPTURA DEL COLATERAL EXTERNO Y HEMARTROSISAL EF SOBREPESO+++, DOLOR EN RODILLA DER, ARCOS EXT NL, FLEXIÓN 90, TIENE MEDICAMENTOS. ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Se da Rehabilitación de TF. Incapacidad hasta el 11/06/2007, Cita en Ortopedia el 12/06/2007, Alta definitiva en la especialidad el 12/06/2007 TRATAMIENTO: Cita: 05/07/2007 08:30 en ORTOPEDIA con Dr. VILLAFRANCA NÚÑEZ JORGE EDGARDO. Alta Definitiva por Especialidad (FIS) el: 12/06/2007. Incapacidad Desde: 29/05/2007 Hasta: 11/06/2007 - 14 días. Solicitud RH: TERAPIA FÍSICA 18 sesiones. 08/05/2007 NOTA MÉDICA, 1009 JORGE EDGARDO VILLAFRANCA NÚÑEZ, ORTOPEDIA RESUMEN: REPORTE DE ULTRASONIDO DE RODILLA DERECHA: SE REALIZA ULTRASONIDO LOGRÁNDOSE DOCUMENTAR RUPTURA COMPLETA DEL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ASOCIADO A HEMARTROSIS. NO, LOGRO DOCUMENTAR LESIÓN EN EL RESTO DE LA RODILLA. NOTA: EL ULTRASONIDO ESPECÍFICAMENTE EN LESIONES DE MENISCOS, AUN EN LAS MEJORES CONDICIONES PRESENTA UNA SENSIBILIDAD LIMITADA, NO PUDIENDO APRECIAR LESIONES HASTA EN UN 25% DE LOS CASOS. -PTE CON MEJORÍA FRANCA DE LESIÓN DE LCE QUE SE ROMPIÓ EN RODILLA DER Y PUEDE CAMINAR SIN BASTÓN, CITA FIS / ALTA / VALORACIÓN ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 05/06/2007, Cita en Fisiatría el 15/05/2007, Cita en Valoración De Daño Corporal el 06/06/2007, Alta definitiva en la especialidad el 06/06/2007 TRATAMIENTO Receta NO. 1455578, IBUPROFENO 400 MG., CODEINA CON ACETAMINOFEN 30 MG Y 500 MG. Alta Definitiva por Especialidad (ORT) el 06/06/2007. Incapacidad Desde: 08/05/2007 Hasta: 05/06/2007 - 29 días. 24/04/2007 NOTA MÉDICA, 1009 JORGE EDGARDO VILLAFRANCA NÚÑEZ, ORTOPEDIA RESUMEN PTE ATROPELLADA POR CARRO HACE UN MES 12 DÍAS AL CAER HACIA ADELANTE TRAUMA EN AMBAS RODILLAS LA DER DOLOR RES EN LCI Y CARA MEDIAL DE LA RODILLA / SE PALPA UNA MASA DURA EN TENDONES FLEXORES / EN VISTA DE MASA EN LADO INT / SE PIDE US D RODILLA DER CITA EN 9 DÍAS ACEPTACIÓN MEDICA SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta próxima cita con Ortopedia el 02/05/2007 TRATAMIENTO: Receta No.: 1445387, DICLOFENACO 75 MG/3 ML, CODEÍNA CON ACETAMINOFÉN 30 MG Y 500 MG, JERINGA HIPODERMICA DESCARTABLE 3 CC. Cita 08/05/2007 09:30 en ORTOPEDIA con Dr. VILLAFRANCA NÚÑEZ, JORGE EDGARDO. Incapacidad Desde: 24/04/2007 Hasta: 07/05/2007 14 días. Orden Externa (ULT): ULTRASONIDO DE TEJIDOS BLANDOS, para el 24/04/2007. 18/04/2007 NOTA MEDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, CHOQUE RESUMEN: PACIENTE CON HISTORIA COMO ANOTADA CON ANTECEDENTE DE TRAUMA EN TEJ BLANDOS DE PIERNA DER VALORADA DESDE EL 13 DE MARZO, TUVO INCAPACIDAD HASTA EL 15/03/07. REALIZA REAPERTURA POR PERSISTIR CON DOLOR EN PIERNA DER A PESAR DE TX CON AINES Y REPOSO, SE COMENTA CASO CON DR ZÚÑIGA QUIEN ADELANTA CITA EN ORTOPEDIA PARA EL 24/04/07, PACIENTE TAMBIÉN REFIERE QUE TIENE DOLOR AHORA EN PIERNA DER A NIVEL DE GASTROGNEMIOS, QUE NO TIENE RELACIÓN CON TRAUMA ANTERIOR, Y DOLOR A NIVEL DE PLATILLO TIBIAL INTERNO LADO DER, NO OTRAS LESIONES PACIENTE INSISTE QUE PERSISTE CON MUCHO DOLOR SE DECIDE INCAPACITAR HASTA CITA EN ORTOPEDIA ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 18/04/2007, INCAPACIDAD HASTA CITA EN ORTOPEDIA EL 24/04/07 TRATAMIENTO: Receta No.. 274584, Ibuprofeno 400 mg. x 10 x 1000, Metilo 5% ungüento x 1 x 100. Alta Definitiva por Especialidad (CHO) el: 18/04/2007. Incapacidad Desde: 18/04/2007 Hasta: 23/04/2007 - 6 días. 03/04/2007 NOTA MEDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, CHOQUE RESUMEN: PACIENTE CON HISTORIA CON ANTECEDENTE DE TRAUMA EN TEJ BLANDOS DE PIERNA DER, VALORADA DESDE EL 13/03/07, PACIENTE OBESA PERO SÍ SE EVIDENCIA EDEMA EN REGIÓN SUPERIOR DE PIERNA, EL CUAL NO HA CEDIDO A PESAR DE TX CON AINES Y REPOSO, TIENE CITA PROGRAMA EN ORTOPEDIA PARA EL 02/05/07, REFIERE QUE EL DOLOR SE LE AGUDIZO SE VALORA Rx LOS CUALES NO EVIDENCIAN LESIONES ÓSEAS SE DECIDE DAR TX CON AINES Y PROLONGAR INCAPACIDAD. ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Incapacidad hasta el 14/04/2007, Alta definitiva en la especialidad el 15/04/2007 TRATAMIENTO: Alta Definitiva por Especialidad (CHO) el: 15/04/2007. Orden Externa (RX): TIBIA Y PERONE, para el 03/04/2007. 22/03/2007 NOTA MÉDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, CHOQUE RESUMEN: PACIENTE CON HISTORIA CON ANTECEDENTE DE TRAUMA DE TEJ BLANDOS DE PIERNA DER, VALORADA HACE 10 DÍAS PACIENTE REFIERE QUE SE SIENTE MUCHO MEJOR PERO PACIENTE TODAVÍA SE EVIDENCIA MASA DE APRX 5 CM EN TERCIO PROXIMAL DE PIERNA DER, NO CREPITOS NO DEFORMIDAD ÓSEA / SE DECIDE DAR TX CON AINES Y PROLONGAR REPOSO ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 22/03/2007, CITA ORTOPEDIA INCAPACIDAD POR 7 DÍAS MAS TRATAMIENTO: Receta No.: 265644, Indometacina 25 mg. x 10 x 500, Famotidina 40 mg x 1000, Metilo 5% ungüento x 1 x 100.Metilo 5% ungüento x 1 x 10022/03/2007. Incapacidad Desde: 22/03/2007 Hasta: 28/03/2007 - 7 días. 13/03/2007 NOTA MÉDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, MEDICINA GENERAL RESUMEN: FEM 30 AÑOS, SANA, ALERGIAS NEG, REFIERE QUE HACE 3 DÍAS FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO CUANDO UN VEHÍCULO LOS ATROPELLÓ / SUFRIÓ TRAUMA EN PIERNA DER FUE VALORADA EN CCSS DE DONDE ES REFERIDA PARA VALORACIÓN AL EF CON TRAUMA DE TEJ BLANDOS DE PIERNA DER, CON EVIDENCIA DE EDEMA E INFLAMACIÓN A NIVEL DE TERCIO PROXIMAL DE PIERNA DER, NO PALPO CREPITOS NI OTRAS LESIONES SE DECIDE DAR TX CON AINES Y REPOSO Y VALORAR NUEVAMENTE EN 10 DÍAS ACEPTACIÓN MÉDICA SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 13/03/2007, CITA EN 10 DÍAS INCAPACIDAD HASTA CITA TRATAMIENTO: Receta No. 261664, Diclofenaco 75 mg/3 ml x 1 x 100. Receta No. 261665, Diclofenaco 75 mg/3 ml x l x 100, Ibuprofeno 400 mg. x 10 x 1000, Metilo 5% ungüento x 1 x 100, Bastón de madera mediano x

Cita: 22/03/2007 07.00 en CHOQUE con Dr. ESOUIVEL ARGUEDAS CAROLINA. Alta Definitiva por Especialidad (CHO) el 13/03/2007. Incapacidad Desde: 13/03/2007 Hasta: 21/03/2007 - 9 días. 13/03/2007 NOTA MÉDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, MEDICINA GENERAL RESUMEN: FEM 30 AÑOS, SANA, ALERGIAS NEG, REFIERE QUE HACE 3 DÍAS FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO CUANDO UN VEHÍCULO LOS ATROPELLÓ / SUFRIÓ TRAUMA EN PIERNA DER FUE VALORADA EN CCSS DE DONDE ES REFERIDA PARA VALORACIÓN AL EF CON TRAUMA DE TEJ BLANDOS DE PIERNA DER, CON EVIDENCIA DE EDEMA E INFLAMACIÓN A NIVEL DE TERCIO PROXIMAL DE PIERNA DER, NO PALPO CREPITOS NI OTRAS LESIONES SE DECIDE DAR TX CON AINES Y REPOSO Y VALORAR NUEVAMENTE EN 10 DÍAS ACEPTACIÓN MÉDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 13/03/2007, CITA CHO EN 10 DÍAS INCAPACIDAD HASTA CITA TRATAMIENTO: Receta No.: 261664, DICLOFENACO 75 MG/3 ML AMPOLLA. Receta No.: 261665, DICLOFENACO 75 MG/3 ML AMPOLLA, IBUPROFENO 400 MG., METILO 5% UNGUENTO, BASTÓN DE MADERA MEDIANO. Alta Definitiva por Especialidad (CHO) el: 13/03/2007. Incapacidad Desde: 13/03/2007 Hasta: 21/03/2007 - 9 días. Incapacidad Desde 03/04/2007 Hasta: 14/04/2007 - 12 días. Incapacidad Desde: 05/07/2007 Hasta: 05/07/2007 - 1 día. Incapacidad Desde: 19/12/2007 Hasta: 19/12/2007 - 1 día. Incapacidad Desde 14/01/2008 Hasta: 29/01/2008 - 16 días. Incapacidad Desde: 25/01/2008 Hasta: 31/01/2008 - 7 días. Incapacidad Desde: 19/04/2008 Hasta: 29/04/2008 - 11 días. Solicitud Transporte: 28/01/2008 (IDA). Solicitud Transporte 30/06/2008 (IDA). 13/03/2007 NOTA MÉDICA, 8253 CAROLINA ESQUIVEL ARGUEDAS, MEDICINA GENERAL RESUMEN: FEM 30 AÑOS, SANA, ALERGIAS NEG, REFIERE QUE HACE 3 DÍAS FUE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO CUANDO UN VEHÍCULO LOS ATROPELLÓ / SUFRIÓ TRAUMA EN PIERNA DER FUE VALORADA EN CCSS DE DONDE ES REFERIDA PARA VALORACIÓN AL EF CON TRAUMA DE TEJ BLANDOS DE PIERNA DER, CON EVIDENCIA DE EDEMA E INFLAMACION A NIVEL DE TERCIO PROXIMAL DE PIERNA DER, NO PALPO CREPITOS NI OTRAS LESIONES SE DECIDE DAR CON AINES Y REPOSO Y VALORAR NUEVAMENTE EN 10 DÍAS ACEPTACIÓN MEDICA: SIN DEFINIR INDICACIONES: Alta definitiva en la especialidad el 13/03/2007, CITA CHO EN 10 DÍAS INCAPACIDAD HASTA CITA TRATAMIENTO: Receta No.: 261664, Diclofenaco 75 mg/3 ml x 1 x 100. Receta NO.: 261665, Diclofenaco 75 mg/3 ml x 1 x 100, Ibuprofeno 400 mg. x 10 x 1000, Metilo 5% ungüento x 1 x 100, Bastón de madera mediano x

Cita: 22/03/2007 07:00 en CHOQUE con Dr. ESQUIVEL ARGUEDAS CAROLINA. Alta Definitiva por Especialidad (CHO) el: 13/03/2007. Incapacidad Desde: 13/03/2007 Hasta: 21/03/2007 - 9 días". (Imágenes 184-192 del expediente judicial);

El Dr. Allan Chaves Moreno emitió un informe de análisis médico legal, de fecha 28 de julio del 2021, en relación a la condición médica de la señora Yorleny Sánchez Morales, en dicho informe se señaló lo siguiente de interés: "Análisis médico legal: De acuerdo con la revisión y análisis de la información contenida en el cuerpo del presente Informe para emitir criterio desde el punto de vista médico legal, se tiene lo siguiente: Se trata de una femenina que recibió atención médica en el Instituto Nacional de Seguros con relación a un accidente de tránsito que sufrió el 10-03-2007, donde de acuerdo con la denuncia brindada, fue víctima de un atropello mientras se encontraba en una parada de autobuses, con "golpes en la pierna derecha". De acuerdo con la denuncia realizada, no asoció traumatismos en otras regiones anatómicas y durante su evolución, según consta en el expediente electrónico del INS, no requirió de estudios o seguimiento por lesiones en otros sitios de su anatomía con relación al accidente reportado. Como parte de sus atenciones médicas, se le documentó un trauma de tejidos blandos de pierna derecha, con edema e inflamación local que se manejó de manera conservadora por medicina general con reposo y tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Dada su evolución y según criterio de médicos tratantes, se le realizaron estudios radiológicos que descartaron lesiones óseas y fue remitida a consulta de Ortopedia que indicó reposo, tratamiento analgésico y antiinflamatorio y cita control con un ultrasonido de la rodilla derecha que documentó una ruptura del ligamento colateral lateral con hemorragia intraarticular que se manejó conservadoramente según criterio de especialista tratante que refirió a consulta de Fisiatría que indicó reposo y Terapia Física y siendo dada de alta por parte de Ortopedia el 05-07-2007 dada su mejoría clínica. La paciente hizo reapertura del caso el 28-09-2007, luego de un silencio clínico aproximado de 3 meses, por continuar con dolor en la rodilla derecha, siendo remitida por medicina general a Consulta Externa de Ortopedia, que de nuevo indicó Terapia Física y un ultrasonido control que documentó datos de derrame articular (hidrartrosis) asociado a sinovitis crónica (inflamación crónica de la membrana que recubre la articulación de la rodilla), cambios degenerativos en el menisco interno, una ruptura "post traumática" del cuerno posterior del menisco externo, aparente ruptura del ligamento cruzado anterior e irregularidad del periostio (membrana que recubre el hueso) del cóndilo femoral interno, por lo que en cita control de Ortopedia se indicaron nuevas radiografías que documentaron cambios degenerativos en ambas rodillas (estudio comparativo) y una Resonancia Magnética (16-11-2007) que documentó mínimo derrame articular de la rodilla derecha con una plica (resto embrionario) en el lado interno, aparentes cambios quirúrgicos en meniscos, menisco externo con ausencia de parte del cuerpo, el cuerno posterior remplazado por líquido sinovial y una ruptura del remanente del cuerno posterior, menisco interno disminuido de altura con ausencia del cuerpo remplazado por líquido sinovial y una ruptura del cuerno posterior y áreas de defectos condales (cartilaginosos) sobre ambos cóndilos y sobre la zona de la tróclea femoral en el lado externo y en el nivel de la faceta externa de la rótula, rodeado de áreas de contusiones óseas. Ante estos hallazgos, en cita de Ortopedia del 05-12-2007 se indica cirugía que se realizó el 18-04-2008 y evidenció datos de sinovitis severa generalizada que requirió de sinovectomía artroscópica y cambios de tipo degenerativo en cóndilo medial y lateral (condritis grado 23), con seguimiento en Ortopedia y Terapia Física, reposo y tratamiento analgésico y antiinflamatorio según su evolución y criterio de médicos tratantes, siendo dada de alta de manera definitiva en cita de Valoración de Daño Corporal el 29-09-2008 cuando se le fijó un 6% de impedimento por dolor y edema residual en la rodilla derecha. En este caso se considera desde el punto de vista médico legal, que por los hechos del 10-03-2007, la paciente presentó una agravación de su estado anterior de tipo degenerativo en rodilla derecha que se puso en evidencia en estudios y cirugía realizada como parte del abordaje realizado por sus médicos tratantes del INS, evolucionando con dolor y edema residual en la rodilla. De acuerdo con la información aportada, la actora ha tenido control y seguimiento también en el Hospital de Cartago por patología de ambas rodillas. Según consta en la documentación aportada, entre el 15-01-1996 y el 16-12-1997 recibió atenciones médicas en ese centro médico por hemartrosis (derrame articular de contenido hemático) de rodilla izquierda con leve atrofia muscular, bursitis y sensación de inestabilidad articular y requirió de colocación de un tubo de yeso. También se indica el antecedente de fractura múltiple de rodilla izquierda y gonartrosis (cambios de tipo degenerativo en la rodilla) siendo candidata a cirugía, según referencia emitida el 20-01-2006 en el Área de Salud Paraíso Cervantes EBAIS

Notas de ortopedia a partir de setiembre de 2006 (previo al SOA del 10-03-2007) anotan historia de varios meses de dolor de rodilla izquierda, con crujidos, desviación en valgo (angulación hacia adentro) de la rodilla y datos de artrosis moderada a severa evidenciada en radiografías, en paciente obesa. En nota de neurología del 08-01-2008 (posterior al SOA del 10-03-2007) se hace referencia a rodilla derecha por primera vez al indicar "Le duelen las rodillas y se le inflaman.... Tiene control en ortopedia de este hospital" El 10-02-2008 Ortopedia señala "referida por dolor rodillas. Paciente manifiesta dolor en rodillas al subir gradas con traquido. EF pate obesa, rodillas secas y estables, con crujido a la flexo-extensión" e indica radiografía de rodillas y ultrasonido. Existe reporte de un ultrasonido de rodilla del 10-07-2008 (no indica Lateralidad) que documenta datos de Bursitis supra rotuliana crónica, proceso degenerativo y probable ruptura de los meniscos con quistes meniscales y cambios inflamatorios de los ligamentos colaterales, con desgarro parcial del externo y gonartrosis. impresiona que corresponde a rodilla izquierda debido a que notas subsecuentes de ortopedia indican artrosis de rodilla izquierda, osteoartrosis severa tricompartimental rodilla izquierda, ultrasonido osteoartrosis severa, ruptura y machacamiento de menisco interno, incluso se le informó que requería de fijación quirúrgica de la articulación (artrodesis), pero la paciente no la deseaba. En notas subsecuentes se indica que tiene lesión meniscal importante de ambas rodillas, con dolor e impotencia funcional bilateral y se indica resonancia magnética de ambas articulaciones. El estudio fue realizado el 07-01-2009. En rodilla derecha se reportaron cambios de osteoartrosis pan-articular con derrame articular, datos de condropatía en cóndilos femorales y en el aspecto posterior de la patera y datos de ruptura del cuerno posterior de ambos meniscos. En rodilla izquierda, moderados cambios de osteoartrosis pan-articular con moderado derrame articular, menisco externo con datos de aparente meniscectomía parcial del cuerpo, sustitución por líquido sinovial de parte del cuerno posterior y ruptura del remanente posterior, menisco interno con pérdida importante de la altura de su cuerpo y cuerno anterior por aparente meniscectomía parcial y datos de condropatía de los cóndilos femorales y mesetas tibiales. En cita control de ortopedia se programa artroscopia de ambas rodillas que se realizó el 09-02-2009 y en la misma se documentó la presencia de artrosis tricompartimental bilateral y sinovitis infiltrativa que comprometía cartílago, hueso y ligamentos, con ausencia de meniscos; por lo que se le realizó una limpieza articular bilateral, con seguimiento en consulta externa de Ortopedia hasta enero de 2010 cuando fue remitida al Hospital San Juan de Dios para control y seguimiento por sinovitis hipertrófica hiperpigmentaria en ambas rodillas. Se desconoce evolución a partir de esa fecha ya que no se aportan los datos de la atención recibida en ese centro médico. Conclusión Médico Legal: De acuerdo con los elementos de juicio disponibles en este momento para emitir criterio desde el punto de vista médico legal y tomando en cuenta la información contenida en el cuerpo del presente Informe de Análisis Médico Legal, se considera que por los hechos del 10-03-2007 la paciente presentó un trauma de miembro inferior derecho que produjo edema e inflamación de pierna y ruptura del ligamento colateral lateral de rodilla con derrame intraarticular y sinovitis que requirió de sinovectomía y que evolucionó con dolor y edema residual, en una paciente con estado anterior dado por obesidad y cambios de tipo degenerativo en la rodilla que se pusieron en evidencia con los hechos del 10-03-2007 y que se agravaron a consecuencia de las lesiones sufridas en el atropello, por lo que se le otorgó impedimento. Su condición clínica actual se debe a su patología crónica degenerativa de fondo (estado anterior asociado a obesidad), que como ya se indicó, se vio agravado por los hechos del 10-03-2007 y es independiente del manejo médico y quirúrgico brindado por parte de sus médicos tratantes del ente asegurador, ya que el mismo fue adecuado, indicado y oportuno para cada uno de los momentos de su evolución clínica y se apegó a las normas y procedimientos establecidos para la buena práctica del arte y la ciencia médica. La evaluada es portadora de patología de rodilla izquierda documentada y en control médico de previo a los hechos del 10-03-2007 y desde el punto de vista médico legal no hay elementos de juicio que permitan objetivar una agravación a ese nivel, dado que la rodilla izquierda no fue causal de revisión, estudio ni tratamiento por parte de sus médicos tratantes del INS al no ser una zona anatómica afectada por el atropello que sufrió y al no estar incluida en la denuncia. El tratamiento de su patología degenerativa en ambas rodillas, es resorte de la Seguridad Social". (Imágenes 167-183 del expediente judicial);

En la audiencia de juicio, el Dr. Allan Chaves Moreno, indica que es Médico especialista en medicina legal, desde el 2003 ejerce esa especialidad, trabaja en la red de servicios de salud del INS, señala que revisó para la elaboración de su informe los expedientes del INS, el expediente del Hospital de Cartago y el expediente judicial. Señala que trabajó en la CCSS y laboró además en el Organismo de Investigación Judicial, donde se desempeñó como médico en medicina legal y ocupó varios puestos de jefatura, en el INS realiza valoraciones de daño corporal. Conoce el caso, por cuanto reviso la documentación referida para el dictamen solicitado. Expone que es un caso de una señora que se presentó a ser atendida en el INS por accidente de tránsito, en ese momento, presentó una inflamación en la pierna derecha con edema, se le dio manejo conservador, se le realizó una radiografía, donde se descartó daño óseo, se le envió a reposo, pero luego presentó dolor, se hizo una valoración en ortopedia, donde se detectó una ruptura de ligamento, el manejo de la lesión era conservador con terapia física, y analgésicos, es dada de alta ese mismo año, se hace una reapertura del caso tres meses después por persistir con dolor en la rodilla derecha, se hizo un ultrasonido, se documentó un daño en el ligamento, y afectación de meniscos, se le realizo un TAC, donde se encontró un daño en los meniscos de tipo degenerativo, se decide someterla a cirugía, en la operación se encontró una inflamación de la membrana interna de la rodilla, se descartó daño en los meniscos, la señora lo que tienen es un proceso degenerativo con ausencia de meniscos, asociado a una obesidad severa. Posteriormente en abril del 2018, tuvo seguimiento, con terapia física, analgésico, reposo, se le fijo un 6% de impedimento por dolor y edema residual de la rodilla derecha, se le dio alta en ese momento. Se le documentó una osteoartrosis en la rodilla derecha, por lo que ha sido tratada desde el año 1996 en la CCSS, volvió a consultar en el 2006 en la CCSS por molestias de la rodilla derecha, la cual evidenciaba un proceso degenerativo. Tuvo control hasta el año 2010, con recomendación de cirugía, en el expediente de la CCSS, se observa un estado degenerativo en ambas rodillas. Concluye que la señora con ocasión del accidente, tuvo un agravamiento de un estado anterior de tipo degenerativo que se puso en evidencia en la rodilla derecha, ya que asocio una ruptura del ligamento colateral externo con sinovitis, que dejó como secuela dolor y edema en esa rodilla, los cambios de tipo degenerativo ya era de previo y son de manejo de la seguridad social, el estado clínico es a consecuencia de los cambios de tipo degenerativo y a la obesidad, esa condición se agrava con el paso del tiempo. Esa condición no guarda relación con un manejo médico inadecuado, porque el manejo médico en cada uno de los momentos de su evolución en cada clínica fue adecuado y se apegó a los buenos manejos del arte y de la ciencia médica. La condición degenerativa, se le conoce como un desgaste de la rodilla (osteoartrosis degenerativa), afecta a toda la rodilla, empieza en el cartílago de las articulaciones, este se inflama y empieza a perder sus funciones. Ese estado de agravación que se indica es el que se fija por el INS, como un impedimento. Ella en la denuncia indica que en la aparente mal praxis, se le afectó la rodilla izquierda, pero ella tiene consultas desde el año 1996 en la CCSS, y esa rodilla no fue motivo de consulta. La atención brindada por el INS, por sus médicos fue adecuada, indicada y oportuna a cada uno de los momentos de su evolución. El manejo médico es independiente del proceso degenerativo, el accidente revela un agravamiento y se pone en evidencia ese estado degenerativo. (Audio y video, Sistema de Gestión).

Hechos no probados:

Que exista nexo causal entre los daños materiales acusados por la señora Yorleny Sánchez Morales y una conducta emanada por el Instituto Nacional de Seguros, respecto a la atención médica brindada en el marco de la póliza de Seguro obligatorio de vehículos. (Los autos).

Argumentos de la accionante: En esencia, afirma que el día 10 de mano del año 2007 sufrió un accidente de tránsito, donde fue atropellada por un vehículo liviano que se dio a la fuga, el accidente sucedió a las tres de la tarde, en el hecho resultaron dos personas lesionadas, el atropello fue en San Isidro de Tejar del Guarco Cartago, de este lugar le trasladaron para el Hospital Max Peralta donde le valoraron, presentaba lesiones en su rodilla derecha, en el hospital le recetaron Voltarén y no le realizaron placas o radiografías. El día lunes 12 de marzo del año 2007, fue a poner la demanda al OIJ donde la enviaron a valorar a medicatura. El día martes se presentó al INS, para que le valoraran, en el INS le enviaron a realizar placas, en el INS le volvieron a valorar dándole una incapacidad de 15 días, en esos 15 días se sentía muy mal, la pierna derecha le dolía demasiado, se comenzó a hinchar, no se podía calmar, en el INS la incapacitaron de nuevo y la enviaron a un especialista de apellido Villafranca, la enviaron a terapia consistente en aplicar hielo en la pierna, electricidad, y realizar ejercicio con pesas, bicicleta, empeoró de su dolencia en su rodilla derecha por lo que le enviaron del INS a realizar ultrasonido, en este se indicaba que presentaba los ligamentos abiertos rotos y otros términos que no recuerda con exactitud, el especialista del INS le dijo que eso él no lo operaba, otro doctor de apellido Longino siempre en el INS le envió a realizar resonancia magnética ultrasonido, pero le enviaron de nuevo a realizar terapia, ejercicio con pesas y bicicleta, expresa que no soportaba el dolor. En el transcurso del tiempo indicado en los hechos anteriores le empezó a molestar la pierna izquierda toda vez que durante el tiempo de su accidente y por varias semanas había recargado mucho más esfuerzo en la pierna izquierda consecuencia de que no podía utilizar la pierna derecha para caminar. El INS le envió a trabajar, pero ya no soportaba el dolor en sus rodillas y no podía trabajar. El catorce de abril del año 2008, casi un año después de su accidente le operaron de su rodilla derecha, la operación la realizaron en la Clínica Bíblica, pero siempre dentro del INS los trámites, para esta operación tenía indicaciones de que era una persona asmática y con hipertensión, pero aun así le realizaron la operación de forma ambulatoria, para corregir su rodilla endoscopia, meniscos. Después de la operación, siguió con muchos problemas en su rodilla, con mucho dolor. Después la enviaron de nuevo a realizar terapia con ejercicio con pesas y bicicleta, ya no soportaba el dolor. Actualmente se encuentra incapacitada, acostada en una cama, con la imposibilidad de caminar, producto de lo sucedido en la rodilla derecha se afectó la rodilla izquierda. En ocasiones le valoran en la Uruca y tiene que pagar transporte en muchas ocasiones taxi, incluso gasto hasta más de treinta mil colones en el traslado. Con los exámenes realizados en el INS y en su expediente existe bastante información sobre su estado y su incapacidad, que durante todo este tiempo el INS ha producido que su persona se sienta con dolor, sufrimiento, deprimida, toda vez que no le han atendido bien, producto de las terapias y de la operación que le realizaron su rodilla está peor y se afectó su rodilla izquierda, se debió tener más estudios antes de mandarle a realizar terapia inclusive para la misma operación, pero con el actuar del INS está en una cama con fuertes dolores en sus piernas, sin poder caminar, inválida. El INS actuó en forma negligente toda vez que le enviaron a realizar ejercicios bicicleta y pesas, esto empeoró aún mas el estado de su rodilla derecha y de su rodilla izquierda, el dolor era demasiado fuerte pero aun así le obligaron a realizar estos ejercicios. Indica que su persona desde el principio presentaba condiciones para ser operada y después la rehabilitación, los ejercicios para fortalecer la pierna específicamente la rodilla derecha, pero no se hizo así, estas terapias lo que produjeron fue que el estado de su rodilla derecha empeorara, y afectara su rodilla izquierda, el sufrimiento ha sido demasiado fuerte.

Argumentos de la demandada: En síntesis, la representación de Instituto expone: La Sra. Sánchez cuenta con el caso N° 665229 en el Sistema informático médico administrativo, por accidente ocurrido el día 10 de marzo, el cual se encuentra cubierto bajo la cobertura del Seguro Obligatorio de Automóviles. La denuncia del accidente describe textualmente "SE PRESENTA A DECLARAR LA LESIONADA: NOS DISPONÍAMOS A TOMAR EL BUS ESTÁBAMOS EN LA PARADA Y DE PRONTO UN VEHÍCULO NOS ATROPELLÓ, CAUSANDO GOLPES EN LA PIERNA DERECHA". La paciente recibe primeramente atención en el Dispensario de Cartago el día 13 de marzo en donde se realizó examen físico la primera atención fue recibida el día 13 de marzo en donde se anota: que  la paciente presenta trauma de tejidos blandos a nivel de pierna y rodilla derecha con edema e inflamación local. Se decide tratamiento conservador con antiinflamatorios y reposo, se controla en dicho centro hasta el 22 de marzo en donde la paciente refiere mejoría moderada, pero se nota aun inflamación por lo que se continúa tratamiento médico y reposo, posteriormente se revalora el día 3 de abril es nuevamente valorada y la paciente refiere agudización del dolor local, por tanto este día se toman radiografías sin evidenciar lesión sea y se refiere a valoración por la especialidad de ortopedia. El día 24 de abril la paciente es valorada en INS-Salud por el médico ortopedista Dr. Córdoba Truque quien anota que encuentra dolor local en rodilla derecha y leve tumefacción en cara interna de rodilla, por lo que solicita ultrasonido de rodilla para revalorar, el día 3 de mayo se realiza ultrasonido logrando documentar ruptura completa del ligamento colateral lateral y leve hemartrosis, sin evidenciar otras lesiones. El 8 de mayo revalora el médico ortopedista e indica tratamiento conservador por la ruptura del ligamento colateral ya que este evoluciona hacia la cicatrización completa sin necesidad de cirugía remite además a la consulta de rehabilitación donde se indica 18 sesiones de terapia física del 30 de mayo al 25 de junio, de las cuales se realizaron 13 sesiones, ya que la paciente se ausentó en 5 ocasiones diferentes a recibir la terapia. Al finalizar las terapias de rehabilitación el terapista anota: "MAYOR ESTABILIDAD EN SU RODILLA PERO NO COMO ANTES. SE LE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE CONTINUAR CON LOS EJERCICIOS LOS CUALES LOS CONOCE Y REALIZA SIN DIFICULTAD SE LE EXPLICA TAMBIÉN LO IMPORTANTE DE PERDER PESO PARA QUE ESTO AYUDE EN LA MEJORÍA DE SU LESIÓN. FLX: 90° AMBAS RODILLAS EXT: NL" con lo cual se determina que la movilidad de la rodilla es normal. El 5 de junio es revalorada por ortopedia en donde se evidencia mejoría de su lesión de rodilla y da de alta a la paciente. El día 28 de setiembre la Sra. Sánchez realiza reapertura por presentar dolor local en rodilla a la movilidad, por lo que se envía a revaloración por médico ortopedista quien solicita ultrasonido para revalorar la lesión antigua, el ultrasonido documenta hidroartrosis importante asociando sinovitis y anota ruptura del cuerno posterior del menisco externo con inestabilidad del ligamento cruzado anterior que puede estar determinada por ruptura del mismo, además hay evidencia de irregularidad importante a nivel del cartílago del cóndilo femoral interno y meniscopatia degenerativa. Paciente es valorada el 26 de octubre 2008 y 5 de noviembre 2008 por médico especialista en ortopedia, ante los hallazgos del ultrasonido se decide realizar resonancia magnética nuclear para definir condición de la rodilla el día 16 de noviembre se realiza RMN la cual evidencia mínimo derrame articular, plica en cara interna del cartílago, el ligamento cruzado posterior y anterior conservados sin datos de ruptura, igualmente el tendón patelar, los ligamentos extensores y colaterales se encuentran íntegros. Asocia a nivel de menisco externo no se encuentra completo y asocia líquido sinovial por sinovitis crónica, y ruptura del menisco remanente, el menisco interno igualmente solo evidencia un remanente que evidencia ruptura por antecedente quirúrgico. Asocia a nivel del cóndilo femoral, tróclea femoral y faceta externa de la rótula defecto del cartílago y gran cantidad de contusiones óseas y la presencia de gran panículo adiposo. Ante estos hallazgos se decide realizar artroscopia de rodilla derecha para evaluación de la lesión meniscal. Paciente que presenta patologías de fondo como obesidad mórbida y asma por lo que requiere compensación preoperatoria. Se programa cirugía para el 20 de diciembre, sin embargo, en control de cardiología se encuentran datos de hipertensión arterial por lo que la paciente no puede ser sometida a cirugía por el alto riesgo se remite a CCSS para control por Hipertensión arterial y se reprograma cirugía para el día 28 de enero y se da tratamiento para compensar la hipertensión arterial antes de la cirugía. El día 27 de enero nuevamente es revalorada en cardiología y se encuentra continúa descompensada con presión arterial elevada por lo que se decide suspenderse nuevamente la cirugía. Hasta el día 1 de febrero se encuentra la paciente en mejores condiciones para realizar cirugía y se programa la misma para el 18 de abril, dado que requiere mantenerse con presión arterial controlada antes de la cirugía. El 18 de abril se realiza cirugía en donde se evidencia sinovitis severa generalizada, condritis grado 2-3 en cóndilo medial y lateral y se realiza sinovectomía y meniscectomía. En control posterior del 30 de abril se encuentra buena evolución y se da de alta. Posteriormente la paciente reconsulta por dolor local y se remite nuevamente a terapia física, la cual la realiza del 3 al 15 de julio 10 sesiones. El día 29 de setiembre se da cita de valoración del daño corporal en donde se otorga el 6% por trauma de rodilla derecha, meniscectomía y sinovectomía más dolor residual, no hay evidencia de limitación de la movilidad. Por tanto, evaluando la evolución de la patología de la paciente se logra concluir lo siguiente: Que el tratamiento brindado a la paciente fue el adecuado para la lesión que asociaba. Nunca se dio terapia física o rehabilitación que pudiera provocar mayor lesión de la rodilla. El ultrasonido y otros estudios de gabinete evidenciaron de forma inicial la ruptura única de ligamento colateral lateral el cual nunca se trata con cirugía ya que tiende a la cicatrización espontánea con reposo y tratamiento médico, lo cual en este caso se confirma 15 meses después con la resonancia magnética nuclear la cual evidencia integridad de todos los ligamentos de la rodilla derecha. Durante todo el proceso de tratamiento la paciente contaba con bastón para apoyo cuando caminaba, lo cual no produce mayor esfuerzo en la rodilla izquierda. Por el contrario, las lesiones encontradas en la rodilla derecha como sinovitis crónica y lesión de cartílago responden a otros factores asociados en la paciente como artrosis, obesidad mórbida y no responden al accidente de automóviles. Que estas lesiones en ningún caso producen una incapacidad para deambular ni temporal ni permanente. Se brindó a la paciente el período de reposo para restauración de su salud suficiente para mejorar la lesión, otorgando desde la fecha del accidente 73 días de incapacidad posteriormente después de su reapertura y hasta la resolución quirúrgica se otorgan 128 días de incapacidad continuos. Para un total durante la atención del accidente de 332 días. Incluso otorgando 32 días de incapacidad en el post-operatorio y no 15 días como la paciente lo menciona. La paciente asoció enfermedades como asma, hipertensión y obesidad mórbida las cuales fueron compensadas dentro de lo posible a excepción de la obesidad antes del procedimiento quirúrgico, la cirugía se programó para el día 18 de abril, egresando de la clínica el día 19 de abril con el consentimiento médico dado la evolución satisfactoria de su condición médica. El ultrasonido, y otros estudios de gabinete evidenciaron de forma inicial o colateral lateral, el cual nunca se trata con cirugía ya que tiende a la cicatrización espontánea con reposo y tratamiento médico, lo cual en este caso se confirma 15 meses después con la resonancia magnética nuclear la cual evidencia integridad de todos los ligamentos de la rodilla derecha. Durante todo el proceso de tratamiento la paciente contaba con bastón para apoyo cuando caminaba, lo cual no produce mayor esfuerzo en la rodilla izquierda. Se otorgó la rehabilitación y terapia física que correspondía por su tipo de lesión a criterio del médico especialista en fisiatría, las cuales en ningún caso le provocaron un agravamiento o de las lesiones ya que su objetivo es el fortalecimiento de la musculatura de la pierna.

Sobre la responsabilidad en general: Este Tribunal, Sección V, ha indicad sobre el marco de la responsabilidad lo siguiente, criterio que es compartido por esta Sección. "En tal sentido, se debe tener presente que la sociedad le ha dado relevancia a los eventos generadores de pérdidas o menoscabos que inciden en la esfera externa o interna de sus miembros, vislumbrado incluso como consecuencia natural inmediata su reparación o resarcimiento. Por ese motivo, ha desarrollado a través del tiempo y del derecho, sistemas especializados que permiten cumplir con esos fines. Al efecto, le ha dado el nombre de responsabilidad civil, o derecho de daños a estos esquemas, cuyos puntos comunes de partida y arribo son el daño y su indemnización, orbitando entre estos otros elementos, no menos relevantes, al permitir enlazar o romper el vínculo entre los puntos mencionados, ciertos conceptos conocidos como los criterios de imputación, la relación o nexo de causalidad, y los eximentes de responsabilidad. No se puede dejar de mencionar que la responsabilidad por daños es transversal a los distintos ordenamientos jurídicos, pues se encuentra presente en ramas generales como lo son la civil, penal y administrativa. Una subdivisión inicial, que se hace a la responsabilidad civil es en objetiva y subjetiva. La primera se basa en la culpa o el dolo; la segunda puede tener como criterios de imputación el riesgo creado, el funcionamiento lícito, ilícito, normal o anormal. El otro gran fraccionamiento, que se ha dado en esta materia es el de la responsabilidad contractual y extracontractual, de manera tal que en aquella el deber de reparación surge como consecuencia del incumplimiento de una obligación, cuya fuente es una relación jurídica preexistente, mientras que en la última no existe una relación obligacional previa entre el acreedor y el deudor, es el daño inferido el que va a producir el vínculo, se le denomina responsabilidad aquiliana y se basa en el aforismo neminem laedere, o el deber de no causar un daño a otro, que al transgredirse produce la obligación de reparar. Finalmente, la última partición es la de responsabilidad directa o indirecta, en la que el sujeto responde por hechos propios o causados por otras personas. Después de la promulgación del artículo 35 de la Ley n.° 7472, la división tradicional entre responsabilidad contractual y extracontractual, antes mencionada, pierde relevancia para la resolución de algunos casos, pues en el contexto de esta norma, con la existencia del daño en el marco del riesgo creado con el bien o servicio brindado, surge la obligación de reparar. (Resolución Nº 00052 - 2015 del Tribunal Contencioso Administrativo Sección V).

Sobre el contrato de seguro: Es importante, previo a entrar al caso concreto por la naturaleza de lo debatido, analizar los alcances del contrato de seguros, del cual este Tribunal ha indicado: "DEL CONTRATO DE SEGUROS: "El convenio de seguro, es aquel mediante el cual una persona (asegurador), se obliga a cambio de una suma de dinero (prima), a indemnizar a otra (asegurado) o a un tercero designado, del daño o perjuicio derivado de un suceso incierto y futuro, o bien cierto pero que no se sabe cuándo va a acontecer, como es el caso de la muerte. Se caracteriza por ser un negocio comercial, solemne (su perfeccionamiento se produce a partir del momento en que el asegurador suscribe la póliza), bilateral (genera derechos y obligaciones para cada uno de los sujetos contratantes), oneroso (para las partes existe un enriquecimiento y empobrecimiento correlativos), aleatorio (tanto el asegurado como el asegurador están sometidos a una contingencia que puede representar para una utilidad y para el otro una pérdida; la contingencia consiste en la posibilidad de que se produzca el siniestro), de ejecución continuada (los derechos de las partes o los deberes asignados a ellas se van desarrollando en forma continua, a partir de la celebración del contrato hasta su finalización por cualquier causa), y de adhesión (el seguro no es un contrato de libre discusión sino de adhesión, donde las cláusulas son establecidas por el asegurador, no pudiendo el asegurado discutir su contenido, tan sólo aceptar o rechazar el contrato). Se dice que el contrato de seguros es una convención de máxima buena fe, en el sentido de que tiene a la base una relación de confianza entre las partes llevada al extremo, ya que el adherente tiene la expectativa de que la empresa aseguradora cumplirá con los términos del contrato en caso de acaecer el imprevisto y la segunda confía en la abstinencia del primero de incurrir en conductas omisas, dolosas, negligentes o imprudentes, que lesionen el interés del negocio. Siempre están presentes los siguientes elementos: a) un riesgo, que es el evento previsto en la negociación, de cuya realización depende el nacimiento de la obligación económica a cargo del asegurador y a favor del beneficiario del seguro; b) una incertidumbre, porque el riesgo debe ser posible pero incierto; c) objetividad, dado que el riesgo no depende del capricho del asegurado; d) interés, porque para ser asegurable, debe existir un interés en que el riesgo no se produzca, ya que el seguro no tiene como causa el lucro, sino la reparación económica en caso de un daño. En nuestro país, es un negocio formal, porque no basta el consentimiento de las partes para su validez, sino que debe constar por escrito, a tenor del artículo 17 de la Ley de Seguros No. 11 de 2 de octubre de 1922, y se acredita con la respectiva póliza" (Tribunal Contencioso Administrativo, Sección Segunda, voto número 19-2007, de las 10 horas 40 minutos del 19 de enero de 2007). El criterio anterior ha sido adicionado por la Sección Sexta también del Tribunal señalando que, al estimar que en materia de Contratos de Seguros: “estamos en presencia de un contrato de adhesión, y por antonomasia, ante un contrato con condiciones generales, es decir, cuyo clausulado en su mayoría está preredactado por el predisponente, en este caso el Asegurador; y en el que prácticamente no interviene la voluntad del suscribiente, más que para adherirse al documento que le es presentado. Ante este panorama, en el análisis de estos contratos adquiere aún mayor fortaleza el principio de buena fe, porque el cliente del seguro, ante la imposibilidad de modificar el marco contractual, adquiere su póliza amparada a tal premisa. En busca de evitar que ante tal circunstancia la parte predisponente abuse de su posición en esta relación contractual, el Ordenamiento Jurídico ha concedido una serie de mecanismos, que van más allá incluso que el control de cláusulas leoninas establecido en el artículo 1023 del Código Civil, ya que el artículo 42 de la Ley 7472 "Ley de la Promoción y Defensa Efectiva del Consumidor" establece la posibilidad para los órganos jurisdiccionales de ejercer los mecanismos de control de inclusión y de control de contenido sobre las denominadas cláusulas generales en los contratos de adhesión.” (Tribunal Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda, Sección Sexta, voto número 02-2008, de las 8 horas de 28 de marzo de 2008). Esa misma Sección en criterios más recientes ha agregado que "El contrato de seguros, antes de la reforma sustantiva realizada por la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, No. 8653, del veintidós de julio del dos mil ocho, publicada en La Gaceta No. 152 del siete de agosto del dos mil ocho, se encontraba en un ámbito de monopolio legal que ejercía el INS, según ley 11 del 2 de octubre de 1922 y la no. 12 de 30 de octubre de 1924, actividad que, desde la emisión de aquella primera legislación, se ha visto expuesto a un fenómeno de apertura. En este tipo de contratos, por la dinámica misma del mercado de aseguramiento de bienes, personas o eventos, se constituye en un convenio típico de adhesión, en el cual, el asegurado no puede discutir las condiciones del contenido, sino solo someterse a los términos que ofrece el asegurador. Lo anterior debido a que por esta particularidad, están dispuestas de antemano en el documento formal que se rubrica, cláusulas que con la signatura del acuerdo, vienen a ser, en tesis de principio, obligatorias para las partes. Cabe señalar que en estas relaciones, impera un principio de buena fe, dado que se sustenta sobre una base de confianza que en el contexto del acuerdo provoca que el asegurado espera y confía en la cobertura del asegurador en el evento de que ocurra el hecho condicionante (imprevisto) pactado, mientras que éste último tiene la expectativa de que el asegurado no incurrirá en conductas que lesionen el interés del negocio ni la verdad de lo acontecido. Ahora bien, conforme lo preceptuado por el artículo 1022 del Código Civil, ese acuerdo tiene fuerza de ley entre las partes, y a él resulta aplicable en forma supletoria, la citada Ley Reguladora del Mercado de Seguros, No. 8653, así como la Ley de Seguros, No. 11 del 02 de octubre de 1922, así como las regulaciones del Código de Comercio y del Código Civil -en lo que llegaren a ser atinentes-. Así además lo expresa la póliza de seguro colectivo de vida suscrita en este caso, concretamente en la cláusula XXVII-Normativa aplicable. Como derivación de esta máxima (res inter alios acta), en su clausulado, se fijan las estipulaciones que precisan y regulan la relación jurídica de las partes, deberes y derechos, ámbito de cobertura, riesgos excluidos, mecanismo indemnizatorio, entre otros factores que determinan y condicionan la manera en que el contrato de seguro surtirá sus efectos. Conforme al ordinal 1023 ibídem, los órganos jurisdiccionales pueden ejercer un control que les permite anular las cláusulas abusivas o leoninas que eventualmente puedan introducirse. Además, en virtud de lo estatuido por el párrafo primero de ese mandato, pueden analizar los aspectos de equidad de esos “acuerdos” a fin de buscar un justo equilibrio en el marco de las contraprestaciones, de manera que no exista un beneficio excesivo o injustificado a favor de uno o de otro. Cabe destacar que como derivación de lo preceptuado en los cánones 4, 5 y 6 de la citada Ley No. 8653, resultan de aplicación a esta materia todas las disposiciones atinentes a la materia de consumidor, reguladas por la Ley de Promoción de la Competencia y Defensa Efectiva del Consumidor, Ley No. 7472. En este tipo de contrato, aspecto que resulta relevante para el presente asunto, resultan plenamente aplicables los principios generales de los contratos, lo que pretende establecer una equidad en la relación negocial, por lo que, tanto la ejecución del pacto como la solución de sus controversias, si bien debe ponderar el clausulado convenido, ha de tomar en consideración principios como la buena fe, colaboración, equidad, entre otros. Por otra parte, es claro que la oponibilidad de los efectos de los compromisos pactados pende del cumplimiento de las diversas obligaciones que el contrato imponga para permitir el surgimiento del deber de cumplimiento. Ello supone, a manera de ejemplo, el pago de las primas por parte del asegurado para que en caso de ocurrencia del evento asegurado, su contraparte otorgue la cobertura económica acordada. Ciertamente, este contrato se fundamenta en la cobertura de hechos futuros e inciertos, por tanto, se caracteriza por su aleatoriedad, dado que solo ante el acaecimiento del evento asegurado y en la medida en que el asegurado satisfaga las cargas contractuales que le son propias, se puede dar la cobertura económica, que es precisamente la principal conducta a la que viene obligado el asegurador. (Voto 233-2012-VI del 22 de octubre del 2012). Vista la naturaleza del contrato de seguro, máxime si se toma en cuenta la condición particular del contrato que se analiza en el presente asunto, sea este el seguro obligatorio de vehículos automotores donde participan tres sujetos, el Ente Asegurador, el Tomador-Asegurado, en este caso el obligado por la póliza de seguro obligatorio de automóviles y la victima-beneficiario, quien es el receptor de los efectos de la póliza, el cual se encuentra expresamente regulado en la Ley 9078, y su reglamento, y lo establecido en la Ley Reguladora del Mercado y Contrato de Seguros, el cual clasifica este tipo de contrato como seguros de categoría autoexpedibles (artículo 24) de la Ley Reguladora de Mercado de Seguros, en el cual no es posible para el Asegurador clasificar el riesgo individual, sino que se enmarca en la característica del aseguramiento de un riesgo común a todas las personas. En ese escenario, es evidente su condición de ser adhesivo, pone en manifiesto el principio de buena fe, porque no está en la posibilidad de discutir con el Instituto las cláusulas del mismo para cada miembro asegurado, sino que existen parámetros preestablecidos regulados por la legislación aplicable.

Sobre el Seguro Obligatorio de vehículos: Este contrato de seguros, está regulado en los artículos 56 al 71 de la Ley 9078, en el cual propone la obligación de suscripción de dicha póliza, para todo vehículo automotor que circule, a efectos de resguardar los daños que se puedan producir a terceros, en el tránsito común de esos vehículos. Este contrato ha sido objeto de pronunciamiento por este Tribunal específicamente, por la Sección VIII, criterio compartido por esta integración, la cual indicó: "En cuanto al Seguro Obligatorio, es preciso señalar que el mismo fue introducido en nuestra legislación a partir de la Ley de Tránsito Nº 5322 del 27 de agosto de 1973, y se ha mantenido a través de las diferentes leyes de Tránsito que se han promulgado a la fecha, así como en la ley Tránsito por Vías Públicas y Terrestres Nº 9078, vigente publicada en la gaceta Nº 207 del 26 de octubre de 2012. El seguro obligatorio, es una exigencia que atañe tanto a los propietarios de los vehículos personas físicas, como a las personas jurídicas, y que tiene por objetivo indemnizar a las personas que resulten dañadas en un accidente en el que participen vehículos. Su cobertura alcanza la lesión y la muerte de los ocupantes del vehículo o peatones, exista o no responsabilidad subjetiva del conductor. Además suministra a quien resulte lesionado en un accidente de tránsito dos tipos de beneficios: Prestaciones Sanitarias pues otorga servicios de atención médica, quirúrgica, farmacéutica y de rehabilitación gastos de traslado de los lesionados; pagos de hospedaje y de alimentación de las personas que resulten lesionadas cuando con motivo del suministro de las prestaciones medico–sanitarias o de rehabilitación, y Prestaciones Económicas, como dinero por incapacidad parcial e incapacidad permanente cuando es mayor a un 5%. Si acaece fallecimiento, cubre gastos de funeral, traslado del cuerpo e indemnizaciones a los causahabientes. Se cobra de forma anual y es requisito para obtener el permiso de circulación del vehículo, su pago se incorpora en el recibo de Derechos de Circulación conocido como “Marchamo” de cada vehículo. El seguro obligatorio de vehículos, aunque está dirigido a una gran masa de sujetos de forma forzosa por razones de asistencia y previsión social, no es un seguro solidario y más bien sigue siendo privado ya que cubre el riesgo de que el patrimonio del asegurado tenga que hacer frente a una indemnización derivada de su responsabilidad civil por el uso y circulación del vehículo contemplado en la póliza, y puede ser cobrado por cualquiera de los perjudicados. (Tribunal Contencioso Administrativo Sección

Resolución Nº 00002 - 2013). Igualmente la Sección IV, indicó adicionalmente sobre este tipo de póliza que es ..."el Instituto Nacional de Seguros en lo que administra este seguro y al tiempo, preste directamente servicios de salud a través de su centro hospitalario, ejerce funciones que se desdoblan en cuanto a su regulación, siendo la primera de orden comercial al tenor de una actividad económica ordinaria y principal -hoy liberalizada en el marco del mercado de seguros- y por otro lado, una prestacional en materia de la prestación de servicios hospitalarios, que asociados o no a la cobertura de una póliza de seguro, corresponde con actividad regida por normativa especial, así informada por las reglas de las artes asociadas a la ciencia médica y en esta última medida, a las reglas deontológicas que rigen el actuar médico a través de los profesionales en esa área a través de los que actúa un nosocomio".- (Tribunal Contencioso Administrativo Sección

Resolución Nº 00086 - 2015).

Sobre el fondo del asunto. Analizados los argumentos expuestos por las partes oportunamente, así como la prueba traída al proceso, considera este Tribunal, que a la parte actora no le asiste la razón para sustentar las pretensiones de su demanda, al carecer del elenco probatorio que demuestre el nexo de causalidad directo entre el servicio de tipo contractual que conlleva la prestación de un servicio médico, ofrecida por la institución demandada y el evento dañoso. Las razones por las cuales arribamos a esta conclusión se exponen a continuación.

Sobre el inexistente nexo causal entre el servicio médico prestado dentro del contrato de seguros (SOA) y los padecimientos de la señora Yorleny Sánchez Morales: La parte actora estructura su teoría del caso, señalando que a consecuencia de la atención brindada en el Instituto Nacional de Seguros con ocasión del accidente de tránsito sufrido el 10 de marzo del año 2007, cuando se encontraba esperando un autobús y fue atropellada por un vehículo automotor, sufrió lesiones en su rodilla derecha a consecuencia del abordaje médico, realizado por los especialistas que atendieron las lesiones sufridas en el accidente de tránsito. Por su parte la representación del INS señala que en ningún momento la atención médica brindada por los especialistas de esa entidad a la señora actora, con ocasión de las lesiones sufridas, están fuera del arte de la ciencia médica, indicando, que el abordaje otorgado a la accionante fue conteste con los parámetros médicos previstos para su condición y que la condición de salud que presenta es propia de su condición degenerativa y no a raíz de una mala praxis médica. Respecto a los argumentos esbozados esta Cámara, de acuerdo con el estudio de la prueba aportada, tiene por acreditado que el 10 de marzo del 2007, la señora Yorleny Sánchez Morales sufrió un accidente de tránsito y fue trasladada por la Cruz Roja Costarricense al Centro Hospitalario Max Peralta, sobre este accidente se presentó ante el Organismo de Investigación Judicial, el día 12 de marzo del 2007, la denuncia correspondiente. Posteriormente el día 13 de marzo del 2007, la señora Yorleny María Sánchez Morales se presentó ante el Instituto Nacional de Seguros a declarar como lesionada en el accidente de tránsito sufrido, donde se indicó que se disponía a tomar el bus, y de pronto un vehículo la atropelló y presentó golpes en la pierna derecha. En atención a esa condición, y en aplicación del seguro obligatorio de automóviles (SOA), vigente para el año 2007, el cual se estableció hasta un monto de dos millones de colones, a la señora Sánchez Morales se le prestó atención médica por parte de aquella entidad. En relación con lo dicho accidente el INS, corrió con los siguientes gastos vinculados a la aplicación de la póliza: Pago de impedimentos: 256.024,35 colones, pago de subsidios: 591.010,16 colones, pago de transporte: 49.430,00 colones, pago de viáticos: 17.210,00 colones, servicios médicos: 843.162,10 colones, para un total de gastos de 1.756.836,61 colones. Posterior a esa atención médica brindada, a la señora Yorleny Sánchez Morales se le declaró por parte del Instituto Nacional de Seguro un impedimento de un 6% de su capacidad general, por lesiones de trauma rodilla derecha, lesión en ambos meniscos, sinovectomía y edema. De acuerdo, al resumen de atención médica, que se emite por parte del Dr. Allan Chaves Moreno, en su condición de especialista en medicina legal, el cual es conteste con la prueba aportada en el expediente judicial y los expediente de atención médica de la accionante, se extrae que la señora Sánchez Morales recibió la siguiente línea de tratamiento médico: "Se trata de una femenina que recibió atención médica en el Instituto Nacional de Seguros con relación a un accidente de tránsito que sufrió el 10-03-2007, donde de acuerdo con la denuncia brindada, fue víctima de un atropello mientras se encontraba en una parada de autobuses, con "golpes en la pierna derecha". De acuerdo con la denuncia realizada, no asoció traumatismos en otras regiones anatómicas y durante su evolución, según consta en el expediente electrónico del INS, no requirió de estudios o seguimiento por lesiones en otros sitios de su anatomía con relación al accidente reportado. Como parte de sus atenciones médicas, se le documentó un trauma de tejidos blandos de pierna derecha, con edema e inflamación local que se manejó de manera conservadora por medicina general con reposo y tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Dada su evolución y según criterio de médicos tratantes, se le realizaron estudios radiológicos que descartaron lesiones óseas y fue remitida a consulta de Ortopedia que indicó reposo, tratamiento analgésico y antiinflamatorio y cita control con un ultrasonido de la rodilla derecha que documentó una ruptura del ligamento colateral lateral con hemorragia intraarticular que se manejó conservadoramente según criterio de especialista tratante que refirió a consulta de Fisiatría que indicó reposo y Terapia Física y siendo dada de alta por parte de Ortopedia el 05-07-2007 dada su mejoría clínica. La paciente hizo reapertura del caso el 28-09-2007, luego de un silencio clínico aproximado de 3 meses, por continuar con dolor en la rodilla derecha, siendo remitida por medicina general a Consulta Externa de Ortopedia, que de nuevo indicó Terapia Física y un ultrasonido control que documentó datos de derrame articular (hidrartrosis) asociado a sinovitis crónica (inflamación crónica de la membrana que recubre la articulación de la rodilla), cambios degenerativos en el menisco interno, una ruptura "post traumática" del cuerno posterior del menisco externo, aparente ruptura del ligamento cruzado anterior e irregularidad del periostio (membrana que recubre el hueso) del cóndilo femoral interno, por lo que en cita control de Ortopedia se indicaron nuevas radiografías que documentaron cambios degenerativos en ambas rodillas (estudio comparativo) y una Resonancia Magnética (16-11-2007) que documentó mínimo derrame articular de la rodilla derecha con una plica (resto embrionario) en el lado interno, aparentes cambios quirúrgicos en meniscos, menisco externo con ausencia de parte del cuerpo, el cuerno posterior remplazado por líquido sinovial y una ruptura del remanente del cuerno posterior, menisco interno disminuido de altura con ausencia del cuerpo remplazado por líquido sinovial y una ruptura del cuerno posterior y áreas de defectos condales (cartilaginosos) sobre ambos cóndilos y sobre la zona de la tróclea femoral en el lado externo y en el nivel de la faceta externa de la rótula, rodeado de áreas de contusiones óseas. Ante estos hallazgos, en cita de Ortopedia del 05-12-2007 se indica cirugía que se realizó el 18-04-2008 y evidenció datos de sinovitis severa generalizada que requirió de sinovectomía artroscópica y cambios de tipo degenerativo en cóndilo medial y lateral (condritis grado 23), con seguimiento en Ortopedia y Terapia Física, reposo y tratamiento analgésico y antiinflamatorio según su evolución y criterio de médicos tratantes, siendo dada de alta de manera definitiva en cita de Valoración de Daño Corporal el 29-09-2008 cuando se le fijó un 6% de impedimento por dolor y edema residual en la rodilla derecha. En este caso se considera desde el punto de vista médico legal, que por los hechos del 10-03-2007, la paciente presentó una agravación de su estado anterior de tipo degenerativo en rodilla derecha que se puso en evidencia en estudios y cirugía realizada como parte del abordaje realizado por sus médicos tratantes del INS, evolucionando con dolor y edema residual en la rodilla. De acuerdo con la información aportada, la actora ha tenido control y seguimiento también en el Hospital de Cartago por patología de ambas rodillas. Según consta en la documentación aportada, entre el 15-01-1996 y el 16-12-1997 recibió atenciones médicas en ese centro médico por hemartrosis (derrame articular de contenido hemático) de rodilla izquierda con leve atrofia muscular, bursitis y sensación de inestabilidad articular y requirió de colocación de un tubo de yeso. También se indica el antecedente de fractura múltiple de rodilla izquierda y gonartrosis (cambios de tipo degenerativo en la rodilla) siendo candidata a cirugía, según referencia emitida el 20-01-2006 en el Área de Salud Paraíso Cervantes EBAIS

Notas de ortopedia a partir de setiembre de 2006 (previo al SOA del 10-032007) anotan historia de varios meses de dolor de rodilla izquierda, con crujidos, desviación en valgo (angulación hacia adentro) de la rodilla y datos de artrosis moderada a severa evidenciada en radiografías, en paciente obesa. En nota de neurología del 0801-2008 (posterior al SOA del 10-03-2007) se hace referencia a rodilla derecha por primera vez al indicar "Le duelen las rodillas y se le inflaman.... tiene control en ortopedia de este hospital". El 10-02-2008 Ortopedia señala "referida por dolor rodillas. Paciente manifiesta dolor en rodillas al subir gradas con traquido. EF pate obesa, rodillas secas y estables, con crujido a la flexo-extensión" e indica radiografía de rodillas y ultrasonido. Existe reporte de un ultrasonido de rodilla del 10-07-2008 (no indica Lateralidad) que documenta datos de Bursitis supra rotuliana crónica, proceso degenerativo y probable ruptura de los meniscos con quistes meniscales y cambios inflamatorios de los ligamentos colaterales, con desgarro parcial del externo y gonartrosis, impresiona que corresponde a rodilla izquierda debido a que notas subsecuentes de ortopedia indican artrosis de rodilla izquierda, osteoartrosis severa tricompartimental rodilla izquierda, ultrasonido osteoartrosis severa, ruptura y machacamiento de menisco interno, incluso se le informó que requería de fijación quirúrgica de la articulación (artrodesis), pero la paciente no la deseaba. En notas subsecuentes se indica que tiene lesión meniscal importante de ambas rodillas, con dolor e impotencia funcional bilateral y se indica resonancia magnética de ambas articulaciones. El estudio fue realizado el 07-01-2009. En rodilla derecha se reportaron cambios de osteoartrosis pan-articular con derrame articular, datos de condropatía en cóndilos femorales y en el aspecto posterior de la patera y datos de ruptura del cuerno posterior de ambos meniscos. En rodilla izquierda, moderados cambios de osteoartrosis pan-articular con moderado derrame articular, menisco externo con datos de aparente meniscectomía parcial del cuerpo, sustitución por líquido sinovial de parte del cuerno posterior y ruptura del remanente posterior, menisco interno con pérdida importante de la altura de su cuerpo y cuerno anterior por aparente meniscectomía parcial y datos de condropatía de los cóndilos femorales y mesetas tibiales. En cita control de ortopedia se programa artroscopia de ambas rodillas que se realizó el 09-02-2009 y en la misma se documentó la presencia de artrosis tricompartimental bilateral y sinovitis infiltrativa que comprometía cartílago, hueso y ligamentos, con ausencia de meniscos; por lo que se le realizó una limpieza articular bilateral, con seguimiento en consulta externa de Ortopedia hasta enero de 2010 cuando fue remitida al Hospital San Juan de Dios para control y seguimiento por sinovitis hipertrófica hiperpigmentaria en ambas rodillas. Se desconoce evolución a partir de esa fecha ya que no se aportan los datos de la atención recibida en ese centro médico”. En atención a esa línea de tratamiento, concluye el especialista en medicina legal "que de acuerdo con los elementos de juicio disponibles en este momento para emitir criterio desde el punto de vista médico legal y tomando en cuenta la información contenida en el cuerpo del presente Informe de Análisis Médico Legal, se considera que por los hechos del 10-03-2007 la paciente presentó un trauma de miembro inferior derecho que produjo edema e inflamación de pierna y ruptura del ligamento colateral lateral de rodilla con derrame intraarticular y sinovitis que requirió de sinovectomía y que evolucionó con dolor y edema residual, en una paciente con estado anterior dado por obesidad y cambios de tipo degenerativo en la rodilla que se pusieron en evidencia con los hechos del 10-03-2007 y que se agravaron a consecuencia de las lesiones sufridas en el atropello, por lo que se le otorgó impedimento. Su condición clínica actual se debe a su patología crónica degenerativa de fondo (estado anterior asociado a obesidad), que como ya se indicó, se vio agravado por los hechos del 10-03-2007 y es independiente del manejo médico y quirúrgico brindado por parte de sus médicos tratantes del ente asegurador, ya que el mismo fue adecuado, indicado y oportuno para cada uno de los momentos de su evolución clínica y se apegó a las normas y procedimientos establecidos para la buena práctica del arte y la ciencia médica. La evaluada es portadora de patología de rodilla izquierda documentada y en control médico de previo a los hechos del 1003-2007 y desde el punto de vista médico legal no hay elementos de juicio que permitan objetivar una agravación a ese nivel, dado que la rodilla izquierda no fue causal de revisión, estudio ni tratamiento por parte de sus médicos tratantes del INS al no ser una zona anatómica afectada por el atropello que sufrió y al no estar incluida en la denuncia. El tratamiento de su patología degenerativa en ambas rodillas es resorte de la Seguridad Social". Con base a esas conclusiones y lo declarado por el propio especialista en la audiencia de juicio oral y público, es concluyente para esta Cámara que la condición médica de la accionante, lo es en atención de los cambios de tipo degenerativo y a la obesidad asociada, que afectan la condición de sus rodillas, circunstancia que se agrava con el tiempo, como una situación asociada al propio comportamiento del padecimiento que la actora posee, pero tal afectación no guarda relación causal con un manejo médico inadecuado, porque el manejo médico en cada uno de los momentos de su evolución en cada clínica, fue adecuado y se apegó a los buenos manejos del arte y de la ciencia médica, o al menos, no se acreditó la existencia de un incremento injustificado del riesgo médico propio de la osteoartrosis que padece, o un agravamiento reprochable por intervención médica. En consecuencia, la atención brindada por el INS, y por sus médicos fue adecuada, indicada y oportuna a cada uno de los momentos de su evolución, donde es concluyente que la atención médica ofrecida es independiente del proceso degenerativo que es propia de la condición física de la accionante, donde el accidente sufrido puso en evidencia el estado degenerativo de sus rodillas y a raíz de la lesión sufrida se da un agravamiento de aquella condición, la cual fue declarada como un impedimento y fue debidamente indemnizado por el INS, en atención a la naturaleza de este tipo de pólizas (reconocimiento económico del daño). En ese escenario, no es posible determinar que exista una mala praxis, como lo atribuye la accionante, y mucho menos que sea a consecuencia de una inadecuada atención o tratamiento que se haya generado los daños que alega haber sufrido, en el tanto, no solo no existe prueba que acredite ese alegato, sino porque contrario a la tesis de la actora, la prueba traída a los autos por el instituto demandado acreditan lo contrario, lo cual es conteste con el propio expediente clínico de la señora Sánchez Morales, aportado por el Hospital Max Peralta de Cartago, en el cual se puede acreditar que la accionante fue tratada de forma anterior por esa condición degenerativa en su pierna izquierda (desde el año 1996) y continuó siendo tratada posterior a la atención de las lesiones sufridas en el año 2007, a partir del año 2009, por esa misma condición degenerativa de su pierna derecha incluso con tratamiento de tipo quirúrgico. Tales elementos de juicio desacreditan la teoría de la parte actora, en el sentido, que exista relación entre la atención médica brindada por el INS con su condición actual de salud, que califique con un daño derivado de una inadecuada prestación de un servicio de salud, enmarcado en contrato de un seguro autoexpedible que pueda proponer un daño derivado de los alcances la atención médica brindada en el marco de la aplicación de la póliza, por desatención de los deberes propios de la profesión médica y los deberes deontológicos que rige esa prestación servicio, o que exista un nexo causal entre la condición de salud de la accionante y la atención brindada en el marco de los servicios prestados por el Instituto demandado, que pueda sustentar una responsabilidad civil de tipo solidario. Y es que como ya se indicó a la luz del cuadro fáctico expuesto, podemos concluir válidamente que el servicio médico prestado por el INS a la actora, no presenta un nexo de causalidad con la condición médica presentada de forma posterior, a las lesiones sufridas en el accidente de tránsito, las cuales son propias de su condición fisiológica, por lo que no puede atribuirse una inadecuada atención en ocasión al contrato de póliza de seguro autoexpedible (seguro obligatorio de automotores) que den lugar a la demostración de un daño en un nexo de causalidad que de mérito a los daños y perjuicios pretendidos en la demanda. Así las cosas, las pretensiones indemnizatorias formuladas no son procedentes y en consecuencia, se declara sin lugar la demanda en todos sus extremos.

Sobre las defensas opuestas: Respecto a la defensa de falta de legitimación activa como pasiva, las mismas deben ser rechazadas, en el entendido que la accionante en su condición de víctima y por ende beneficiaria del seguro obligatorio de vehículos automotores, se encuentra en una relación jurídica directa con el INS, quien es la entidad aseguradora que brinda los servicios vinculados a las coberturas de ese tipo de seguros, especialmente regulados en el ordenamiento jurídico. De conformidad con el análisis de los argumentos y elenco probatorio, se arriba a la conclusión que la defensa de falta de derecho o como la invoca el demandado falta de causa, debe ser acogida en todos sus extremos, tal y como se explicó en el considerando anterior. Por su parte, la excepción genérica sine actione agit, tal como lo establece la jurisprudencia reiterada de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia, debe ser declarada sin lugar al estar comprendida en los presupuestos de fondo ya analizados en esta sentencia.

Sobre las costas personales y procesales: De conformidad con lo establecido en el artículo 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo, estima esta Cámara de Jueces que sí existe mérito para exonerar a la parte actora del pago de las costas del presente proceso. Esto, por cuanto existe mérito para el litigio, por cuanto las lesiones sufridas y atendidas por el Instituto demandado, ameritaron de un estudio especializado para determinar su relación con una condición degenerativa de la accionante, por ende, le asiste razón a la parte actora de guardar interés en discutir el fondo del asunto. Lo indicado como se indica constituye mérito suficiente, para ventilar el asunto en sede judicial y esclarecer si existió o no, alguna falta en la prestación en el servicio de salud brindado, por lo que decide esta Cámara exonerar a la parte actora del pago de costas procesales y personales.