Resolución 00875-2007

Con base en los hechos que expuso y disposiciones legales que citó, el actor formuló demanda ordinaria, cuya cuantía se fijó en la suma de cuarenta millones de colones, a fin de que en sentencia se declare: "1. ... LA RESPONSABILIDAD DE LA ADMINISTRACIÓN POR SER ELLA LA RESPONSABLE CONFORME A NUESTRAS LEYES DE ESA DESGRACIA PERSONAL CAUSADA AL INYECTAR AL SEÑOR Nombre214230   .

QUE SE ORDENE A LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL A INDEMNIZAR POR DAÑO CORPORAL Y MORAL EN PERJUICIO DE LA SALUD DEL SEÑOR Nombre214230   , QUE SOLICITO SEA FIJADO DESDE AHORA EN LA SUMA DE CUARENTA MILLONES DE COLONES.

QUE SE OTORGUE A MI REPRESENTADO DERECHO A RECIBIR TRATAMIENTO CON LA FINALIDAD DE TENER UNA BUENA CALIDAD DE VIDA YA QUE EL ERA UNA PERSONA SANA.

QUE OTORGUE UNA PENSIÓN DE INVALIDEZ VEJEZ Y MUERTE A FAVOR DEL SEÑOR Nombre214230    .

QUE SE CONDENE AL ESTADO AL PAGO DE LAS COSTAS PERSONALES Y PROCESALES DE ESTE PROCESO.

DEJO MANIFIESTO LA INTENCION DE CONCILIAR CON LA INSTITUCION."

El representante de la demandada, contestó negativamente e interpuso la excepción de falta de derecho.

La Jueza Sandra M. Quesada Vargas, en sentencia no. 31-2006, de las 10 horas del 19 de enero de 2006, dispuso: "Se declara sin lugar la excepción de falta de derecho.  Se declara parcialmente con lugar la presente acción.  Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social a pagar al señor Nombre214230   el daño físico causado por su actuación, mismo que se determinará en la vía de ejecución de sentencia.  Por concepto de daño moral, deberá la entidad demandada pagar al actor la suma de Un (sic) millón quinientos mil colones exactos.  En lo demás, se rechaza la demanda. Son ambas costas de este proceso a cargo de la accionada."

La parte demandada apeló y el Tribunal Contencioso Administrativo, Sección Segunda, integrado por los Jueces Sonia Ferrero Aymerich, Cristina Víquez Cerdas y Hubert Fernández Argüello, en sentencia no. 214-2007, de las 11 horas 10 minutos del 30 de abril de 2007, dispuso:  “En lo que es objeto de recurso, se confirma la sentencia apelada.”

El licenciado Rodrigo Vargas Ulate, en su expresado caracter, formula recurso de casación.  Alega violación de los artículos 190, 191, 194 y 197 de la Ley General de la Administración Pública.

En los procedimientos ante esta Sala se han observado las prescripciones de ley. Redacta la Magistrada León Feoli

Nombre214230    , el 6 de marzo del 2002, formuló demanda ordinaria contra la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS en lo sucesivo). Indica en lo medular que, el 27 de junio del 2000, se apersonó al Ebais Lourdes de Agua Caliente, Cartago, para recibir tratamiento por un cuadro de gripe. Fue atendido por el doctor Nombre156279  , quien después de la revisión le aplicó voltaren y dexametasona. Le suministró esas sustancias por medio de una inyección en el glúteo izquierdo. Cuando trató ponerse de pie, refiere, no pudo, porque la pierna de ese mismo lado quedó inmovilizada. El médico lo incapacitó por diez días. Planteó reclamo administrativo por el daño causado, sin embargo, mediante resolución no. 28343 de las 14 horas del 3 de diciembre del 2001, dictada por la Gerencia de la División Médica, se declaró sin lugar. Con fundamento en lo anterior,  pide que en sentencia declare la responsabilidad de la Administración, el otorgamiento de una indemnización por el daño corporal y moral, así mismo tratamiento médico, se apruebe una pensión de invalidez, vejez y muerte, y el pago de ambas costas.  La  accionada contestó negativamente y opuso la excepción de falta de derecho. El Juzgado denegó esa defensa. Declaró parcialmente con lugar la demanda. Condenó a la CCSS al pago del daño físico, reservado para ejecución de sentencia, el moral en ¢1.500.000,00, y a ambas costas. El Tribunal confirmó. La demandada formula casación por razones de fondo. Por auto de las 8 horas 20 minutos del 27 de septiembre pasado, se admitió el recurso, excepto en cuanto al error de derecho invocado, el cual se rechazó de plano.

Centra su inconformidad en dos motivos.

La sentencia impugnada, acusa, incurre en error de hecho en la apreciación de la prueba, al vulnerar los numerales 190, 191 y 197 de la Ley General de la Administración Pública. Al mediar una fuerza mayor, asevera, se desvirtúo el nexo causal entre el daño y la actuación administrativa, por ser una eximente de responsabilidad; no obstante, se condenó al pago de la lesión física y moral. El Tribunal, apunta, estableció la relación de causalidad, entre la conducta de los profesionales en medicina y el perjuicio, apreciando incorrectamente los dictámenes médico - forenses. El presente asunto, afirma, se contrae a determinar si el funcionario actuó con negligencia, imprudencia o impericia, cuando aplicó la inyección al señor Nombre214230 , y por ende, si su sufrimiento debe ser indemnizado con fundamento en una responsabilidad por culpa. Por medio de la prueba pericial y testimonial, indica, quedó demostrado que el nexo causal se rompe, porque se dio una situación totalmente imprevisible e irresistible, ajena al ámbito de actuación de los expertos que lo atendieron. Desde el punto de vista técnico, acota, no se pudo determinar la causa de la lesión del nervio ciático. La electromiografía practicada, agrega, no indica el motivo del padecimiento. No consta ningún elemento probatorio, refiere, que permita sospechar la existencia de una acción negligente o culpable. Por el contrario, señala, los dictámenes -prueba calificada-, son concluyentes en cuanto a la inexistencia de culpa. Remite a los informes médicos legales números DML-0382-2001, DML 2005-1271 y a la prueba testimonial. Sobre las características del hecho productor de un daño y al nexo causal, cita doctrina extranjera. En consecuencia, aduce, no hay nexo de causalidad por la eximente de responsabilidad al estar de por medio una situación totalmente inevitable e imprevisible, por ende, no existe una relación causal adecuada.

Reprocha error de hecho en la apreciación de la prueba. Se infringe el artículo 190 de la Ley General de la Administración Pública, alude, al considerarse que no se está en presencia de una eximente de responsabilidad (fuerza mayor). En un caso similar, asegura, la Sala señaló que a pesar de utilizarse la técnica terapéutica y la ejecución adecuada, según los protocolos del arte de la medicina, se puede producir un daño, porque se está ante la imposibilidad de prever las eventuales complicaciones o riesgos y afrontar adecuadamente las fuerzas de la naturaleza que gobiernan la integridad humana, por cuanto la medicina no es una ciencia exacta. En su apoyo, cita la sentencia no. 23 de las 14 horas 40 minutos del 21 de abril de 1993. La inyección aplicada, enuncia, se hizo de acuerdo con el arte de la ciencia médica, colocándola en el cuadrante superior externo del glúteo, además de que, de conformidad con las pericias técnicas, quedó acreditado que se siguió una técnica adecuada. Remite al dictamen médico legal rendido en el proceso penal 00-201556-345-PE. Para que opere la responsabilidad, expone, debe probarse el dolo y la culpa del causante del daño, así como el nexo de imputabilidad entre la lesión y el sujeto al que se le reclama la indemnización; elementos que no se evidencian en la sentencia impugnada, toda vez que existe prueba técnica que demuestra una causa eximente por fuerza mayor. Factor que elimina todo nexo causal, insiste, e impide el reconocimiento de los daños, incluso los de naturaleza moral. Como se indicó en la apelación, estima, se está en presencia de una iatrogenia. Sobre ello, cita doctrina extranjera, y transcribe el voto supra citado y el no. 263-93 de esta Sala. Por lo expuesto, reitera, el resultado inesperado de movilidad en la pierna del actor, se debió a fuerzas extrañas a la voluntad de los tratantes, lo cual era imprevisible, porque no se podía determinar con antelación que había una desviación del nervio ciático o una predisposición anatómica del paciente, lo que provocó la lesión alegada. Al resolver en otro sentido, concluye, el Tribunal contradice los hechos y las probanzas, en especial, las peritaciones médicas.

Antes de resolver los agravios planteados, considera esta Sala pertinente indicar que la recurrente trata de separar los cargos como si fuesen de diferente naturaleza, cuando sus argumentos giran sobre un mismo eje. En efecto, aborda dos grandes temas:

Acusa el rompimiento del nexo causal entre la conducta administrativa y el daño generado, por surgir un eximente de responsabilidad por fuerza mayor (iatrogenia), lo cual era imprevisible e inevitable.

Endilga, no se demostró que el funcionario que aplicó la inyección, actuara con negligencia, imprudencia o impericia, por lo que al no acreditarse el dolo o la culpa, no procede reclamar la indemnización. En ambos cargos aduce indebida apreciación de los dictámenes médico forenses.

Dentro de la dinámica del sistema de responsabilidad preeminentemente objetiva de la Administración, el Estado es responsable frente a un particular que haya sufrido una lesión antijurídica que no tiene el deber de soportar y que haya sido provocada por un funcionamiento público. El ámbito de cobertura de los postulados que lo integran, incluye, además de las lesiones de naturaleza material, las de carácter extrapatrimonial. Este tipo de responsabilidad se sustenta en el daño propiamente, y no en otros elementos, como el dolo o la culpa. Lo anterior encuentra sustento en el artículo 41 de la Constitución Política, que en lo que interesa, señala: “Ocurriendo a las Leyes, todos han de encontrar reparación para las injurias o daños que hayan recibido en su persona, propiedad o intereses morales.”.  Así como en el canon 197 de la Ley General de la Administración Pública, según el cual:  “Cabrá responsabilidad por el daño de bienes puramente morales, lo mismo que por el padecimiento moral y el dolor físico causados por la muerte o por la lesión proferida, respectivamente.” Para este criterio de imputación no se requiere que el análisis de la conducta verse en si fue con dolo o culpa de quien causa la lesión. Ese tipo de consideraciones se tornan intrascendentes, por cuanto entran en juego otros aspectos. Es indispensable que exista un nexo causal entre la conducta o situación que motiva el daño y el que sufre la víctima, ligamen que se rompe en caso de mediar alguna eximente a saber: fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un

Este principio surge independientemente de la responsabilidad frente al administrado, que puedan asumir sus funcionarios o agentes. El numeral 190 de la Ley General de Administración Pública, establece: “1) La Administración responderá por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, salvo fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero.

La Administración será responsable de conformidad con este artículo, aún cuando no pueda serlo en virtud de las secciones siguientes de este Capítulo, pero la responsabilidad por acto lícito o funcionamiento normal, se dará únicamente según los términos de la Sección Tercera siguiente.” Los parámetros de imputación son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lícito o ilícito) y la acreditación del nexo de causal, sólo puede extinguirse por las eximentes expresadas en la norma, sin que ello riña con la posibilidad de que, a lo interno, la propia Administración determine la responsabilidad de sus agentes, en donde las reglas se rigen por el grado de participación y los conceptos de dolo o culpa grave. Por lo anterior, habrá responsabilidad de la Administración siempre que su funcionamiento normal o anormal, cause un daño que la víctima no tenga el deber de soportar, ya sea patrimonial o extrapatrimonial, con independencia de su situación jurídica subjetiva y la titularidad o condición de poder que ostente.

En primer término, alega la recurrente, quiebra del nexo causal entre el daño y la conducta administrativa, al operar una eximente de responsabilidad por fuerza mayor, llamada iatrogenia, el cual era imprevisible e inevitable. En cuanto a l error de hecho en la apreciación de la prueba que se reclama, en concreto, de los dictámenes médicos legales y la testimonial, debe recordarse que su valoración se rige por las reglas de la sana crítica, en donde su ponderación se refleja en los hechos probados que dan sustento a la decisión. En el presente caso, no observa la Sala que se haya cometido infracción en cuanto a este extremo, pues los extremos que se han tenido por acreditados tienen fundamento adecuado en los elementos probatorios que son señalados como soporte en cada uno de ellos, sin que en ello se evidencie el error de hecho a que alude la recurrente y que en el caso de la prueba testimonial de todas maneras no llega a precisar. La simple opinión contraria de la demandada no es resulte motivo suficiente para considerarlo de otra manera. El Tribunal, tuvo por demostrado que el señor Nombre214230  se presentó el 27 de junio del 2000 en la Clínica Ebais de Lourdes de Agua Caliente de Cartago, por un cuadro de gripe, y el doctor Nombre156279   le aplicó vía intramuscular una inyección de voltarén con dexamatasona en el glúteo izquierdo. Inmediatamente después, el paciente perdió movilidad en la pierna, de la rodilla hacia abajo, diagnosticándosele, luego, una neuritis periférica. Analizó el informe médico legal no. DML-382-2001, rendido en vía penal, en la causa por lesiones culposas que se siguió en contra del Doctor, y los dictámenes médicos números DML 5622-04 y DML-2005-1271, diligenciados en el presente proceso, concluyendo que “Si el demandante sufrió la lesión posteriormente a que se le aplicara la inyección de voltarén con dexametasona vía intramuscular, la única conclusión posible es que, a pesar de haberse utilizado el médico tratante la técnica adecuada, ésta fue la causa la (sic) lesión. En todo caso, lo que aquí se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno. Siendo así, existe una relación de causalidad adecuada entre el servicio médico que se prestó y el daño reclamado, que se enmarca dentro de lo establecido en los artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública, pues una lesión derivada de un funcionamiento normal de la Administración, que reviste un carácter excepcional por su intensidad.” Para arribar a lo anterior, estimó que no es usual que posterior a la aplicación de ese medicamento, se tenga contacto directo con el nervio ciático poplíteo externo, siendo posible que una lesión surja por reacción alérgica. Además, indicó, la consulta fue por gripe, no por alcoholismo, sin encontrar estigmas alcohólicos ni el grado; tampoco telanguectacias, red venenosa colateral, ni hepatomegálias; por lo que el sitio donde se colocó la inyección fue el adecuado, surgiendo una situación iatrogénica, ya que la aplicación correcta y apegada al “Lex Artis” produce un resultado inesperado y adverso (no. DML-382-2001). También dijo, la disfunción del nervio ciático es una condición que implica movimiento y/o sensibilidad defectuosa en la pierna, causada por un daño localizado en la parte posterior de la pierna, que inerva los músculos de la parte posterior de la rodilla y de la parte inferior de la pierna. Entre las causas usuales, cita el trauma directo por una inyección intramuscular en los glúteos o la presión en el nervio. El actor, expuso, presenta una disfunción del nervio ciático poplíteo externo, que puede ser secundaria a la inyección intramuscular que se aplicó como parte del tratamiento indicado para la patología que presentó el 27 de junio del 2000; sin embargo, del examen físico, el estudio del expediente médico y la bibliografía consultada, no existen elementos de juicio desde el punto de vista legal para sustentar que el paciente haya tenido una atención o tratamiento médico inadecuados o inoportunos (no. DML 5622-04). Finalmente, consignó, no existen documentos que supongan que antes de la inyección, padeciera de algún tipo de disfunción del nervio ciático y que es posible que un paciente presente extensiones en él, aún cuando se utilice una técnica adecuada para su aplicación (no. DML-2005-1271). De tal forma, estima esta Sala que, contrario a lo manifestado por la recurrente, la conclusión final a la que arribó el Ad quem, encuentra fundamento en lo que informan los elementos probatorios, en los que se reitera, no se da el error que se acusa. Esto es, no obstante el método practicado, que es el aceptado por la ciencia médica, y al aplicarlo se utilizara la técnica adecuada, la causa de la lesión -movimiento y/o sensibilidad defectuosa en la pierna por daño en el nervio ciático-, fue que se le aplicara una inyección de voltarén con dexametasona vía intramuscular en el glúteo izquierdo. Circunstancia que acredita la existencia de una relación causa efecto entre la prestación del servicio médico brindado por el doctor Nombre156279  , en el Ebais de Lourdes de Agua Caliente de Cartago, y el deterioro en la integridad física del señor Nombre214230   . Ante ello, decae el argumento de la recurrente de que no existe nexo causal, específicamente por concurrir la eximente de fuerza mayor, al darse una situación imprevisible, irresistible e inevitable, que denomina, iatrogenia.

Este último concepto, proviene del griego “iatros”: médico, y “genia”: originado o causado por. Desde el punto de vista de la normativa legal vigente, no existe una definición precisa, por lo que la remisión debe hacerse de forma genérica. Así en resolución de esta Sala n o. 23 de las 14 horas 40 minutos del 21 de abril de 1993, se intentó un primer acercamiento sobre su definición y características, sin embargo, convienen hacer un replanteamiento sobre el tema. La iatrogenia consiste en toda alteración del estado del paciente producida por el médico. Patología producida por su intervención, por lo que, ninguno estaría libre de producirla. En ella se incluyen tanto los efectos positivos como los negativos. La acción iatrogénica puede acarrear su responsabilidad y/o de la institución que presta el servicio, sea pública o privada. Es cuando el médico ha generado, no un hecho nuevo cualquiera, banal e intrascendente, sino que ha creado, con una intervención con pretensión terapéutica, una nueva situación patológica. También puede ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos o psiquiatras, farmacéuticos, enfermeras, dentistas, aunque también ser provocada por las medicinas alternativas. La propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla. Aún en las condiciones ideales en que pueda efectuarse cualquier acto médico puede existir iatrogenia, desde el momento que la medicina no es una ciencia exacta. Sus formas son variadas en su eventualidad y circunstancias, por lo que, como se dijo, se puede clasificar en dos tipos: positiva y negativa. En el primer caso, las alteraciones producidas en el estado del paciente son inocuas. En el otro, el estado del paciente sufre algún daño por la acción médica, que puede ser necesaria o innecesaria. En aquella, el médico tiene pleno conocimiento del riesgo de daño, es un riesgo esperado, previsto, que no produce sorpresa y el especialista lo reconoce como un riesgo propio a favor del paciente. En su decisión se ha ponderado el cociente beneficio/daño, es decir, el riesgo de producir una lesión para alcanzar un resultado conveniente para el paciente. Se evalúa la conveniencia de usar recursos que, por una parte, tendrán efectos benéficos pero por otra causarán efectos indeseables aunque inevitables para evitar un mal mayor. En ningún momento ha existido descuido, equívoco o ignorancia. La potencialidad de generar un menoscabo es inherente a la práctica de la medicina. Por ejemplo, la extirpación radical de un tumor maligno puede salvar la vida del enfermo pero a su vez producir mutilación o discapacidad. Esta duplicidad de efectos se regula bajo el “principio del doble efecto”. Según este principio es lícito realizar una acción en la que el efecto positivo tiene que ser proporcionado, es decir, el resultado final debe superar el mal accidental inevitable. En la iatrogenia negativa innecesaria, (comúnmente llamada solo “iatrogenia”), se da un daño, pese a que el médico adoptó todas las previsiones del caso: aplicó el deber general de prudencia y diligencia. Empleó, de manera correcta, conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar, su ciencia, arte, oficio y experiencia; pero la particular situación del enfermo -ya sea su sistema inmunológico, su forma de reaccionar, las particularidades anatómicas o fisiológicas diferentes a lo usual, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente-, causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible. No deben confundirse los anteriores conceptos, con la mala práctica (mal praxis), que es el detrimento producido por una conducta negligente, imprudente o con impericia. Es la actividad profesional que se realiza por debajo de los estándares de la buena práctica exigida. Es la omisión del médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con el paciente, y que causa un perjuicio. La mal praxis, es el daño ocasionado que el médico no previó, no anticipó y que, sin embargo, era previsible. Por último, es importante entender que, e l acto médico, comprende toda acción o disposición que realiza en el ejercicio de su profesión, entendiéndose como tal, los de diagnóstico, terapéutica, entre otros, en la atención integral del paciente, así como los que se deriven directamente de éstos. Es un acto complejo que implica conocimiento científico, para saber el fin que se quiere lograr y las posibles consecuencias.  La actuación de los médicos se contrae a una obligación de medios y no por resultados, que se sabe, pueden ser negativos, aún poniendo toda la ciencia disponible, pericia, dedicación o diligencia. Debe regirse por la “Lex Artis”, que consiste en una actividad encuadrada en las pautas y reglas que natural y armoniosamente derivan del estado del conocimiento técnico - científico actual, integrando también normas de la deontología. Su invocación supone una referencia no sólo a normas de carácter profesional, sino también a criterios éticos. La obligación médica es poner todos los conocimientos a la orden del paciente a los efectos de mejorar su salud (obligación de medios) y cuando son insuficientes, deben realizarse interconsultas, trabajando interdisciplinariamente a efectos de buscar lo adecuado para su beneficio, pero no puede asegurársele, la cura total (obligación de resultados). En este sentido, rige el principio de que el paciente ingresa al centro hospitalario para curarse, no para enfermarse más.

De conformidad con lo expuesto, y partiendo del anterior esquema, si bien la lesión producida en la pierna izquierda del señor Nombre214230  era imprevisible e inevitable, lo que descarta en tesis de principio una mal praxis, no puede ignorarse que se produjo como consecuencia directa de la prestación del servicio médico (Caja Costarricense de Seguro Social). Así, a pesar de que lo sucedido se ubique dentro de la denominada iatrogenia negativa innecesaria, no se debió a un hecho extraño o exterior -fuerza mayor-. Lo que no se puede anticipar, por ser desconocido o inconocible, no se puede evitar. De tal forma que, del cuadro fáctico no se infiere que se constituya una causal eximente de responsabilidad, según lo dispuesto por el numeral 190, párrafo primero, de la Ley General de la Administración Pública. En ese orden de ideas, el Tribunal apreció de forma correcta las pruebas allegadas al expediente y aplicó adecuadamente la normativa citada, descartándose la causa de exención alegada.

Por otra parte, en el recurso se acusa, no fue demostrado que el médico que aplicó la inyección, actuara con negligencia, imprudencia o impericia, de modo tal que, al no acreditarse su dolo o culpa, es improcedente conceder la indemnización pretendida.  En este sentido, en primer orden, es menester indicar que, el recurso de casación es técnico y su admisibilidad depende del cumplimiento de ciertas exigencias. El ordinal 608 del Código Procesal Civil, contiene una limitación tendiente a que las cuestiones sometidas al examen de la Sala hayan sido propuestas y debatidas oportunamente por los litigantes. Sobre el particular, puede consultarse la sentencia de este órgano no 195 de las 19 horas 15 minutos del 20 de febrero del 2002.  Esa limitación constriñe a que los agravios sometidos a examen hayan sido expuestos, al tribunal de alzada, en el recurso de apelación. Sólo así podría considerarse que se trata de cuestiones oportunamente propuestas y debatidas por los litigantes. Del estudio del expediente, según el memorial de folio 343 a 353 del expediente, al expresar agravios, el representante del la demandada no cuestionó ese extremo. En consecuencia, la censura referida a ese punto, deberá también rechazarse. A mayor abundamiento, en el considerando VI de la resolución recurrida, quedó claro que, “En todo caso, lo que aquí se discute, es la responsabilidad objetiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, y no la responsabilidad personal del citado galeno.” Precisión que se ajusta a la controversia bajo examen, tal y como se ha expuesto en este fallo. No teniendo ninguna utilidad intentar achacarle conductas reprochables de manera personal al médico tratante, cuando la responsabilidad solicitada en la pretensión, es de tipo objetivo, atribuible a la Administración Pública.

En consecuencia, al no haberse dado los quebrantos legales que se invocan en el recurso, debe rechazarse con sus costas a cargo de la parte promovente (Artículo 611 del Código Procesal Civil) . POR TANTO           Se declara sin lugar el recurso, con sus costas a cargo de la recurrente.   Anabelle León Feoli   Luis Guillermo Rivas Loáiciga                                               Román Solís Zelaya   Nombre11387                     Carmenmaría Escoto Fernández  Nombre167391  Teléfonos: (506) 295-36-58 o 295-36-59, correo electrónico ...36