Resolución 00051-2013

Sobre la apelación formulada.- Valorados los agravios esbozados, estima el

Tribunal que la sentencia de instancia debe ser revocada por los siguientes motivos. La responsabilidad de la Caja Costarricense por el servicio público de salud o servicio médico, encuentra su regulación en el marco del régimen objetivo de responsabilidad de la Ley General de la Administración Pública. A diferencia de la responsabilidad aquiliana o subjetiva (propia del ámbito privado), la responsabilidad objetiva de la Administración no se sustenta o fundamenta en la existencia de dolo o culpa, es decir, en intencionalidad o imprudencia de los funcionarios que participaron en las conductas que se acusan como productoras de la afectación, sino que se fundamenta en la antijuricidad de la conducta pública por inexistencia del deber jurídico de la víctima de soportar el daño que ésta produjere. En función de lo anterior, para el análisis de responsabilidad patrimonial de la Administración, se deben acreditar cuatro elementos jurídicos esenciales para que se configure la misma, esto es: (1) una conducta pública, (2) un daño efectivo, individualizable e indemnizable, (3) un nexo causal entre ambos y (4) un criterio de imputación o de atribución, que en el caso de la responsabilidad objetiva, consiste precisamente en que el afectado no tuviera el deber de soportar el daño que le ocasionó la Administración demandada. Si se logran acreditar estos cuatro elementos, surge el deber de la Administración de indemnizar a la víctima por ese daño sufrido. En otras palabras, lo esencial para que se configure la responsabilidad patrimonial de la Administración, es que se logre demostrar el nexo de causalidad entre una conducta pública y el daño producido. Por ello es que la Ley General de la Administración Pública (artículos 190 y 194), reconoce que no sólo cabe responsabilidad de la Administración cuando haya habido un funcionamiento anormal de un servicio, sino que también prevé que pueda existir responsabilidad aún cuando el servicio se haya brindado en forma normal, pero restringe esta última posibilidad al denominado "daño por sacrificio especial", que según la Ley se produciría en dos formas: a) cuando haya una pequeña proporción de afectados y b) cuando la lesión sufrida sea de una excepcional intensidad. En esos casos de funcionamiento normal, si bien se reconoce que el servicio se ha prestado correctamente de acuerdo con las reglas de la ciencia y la técnica propias de la correspondiente disciplina de la que se trate, el fundamento para el reconocimiento de una indemnización está en función de la determinación de la inexistencia de un deber previsto por el ordenamiento jurídico de soportar ese daño singular. Por ello, se insiste, al momento de analizar la posible responsabilidad objetiva de la Administración en materia de servicios, es irrelevante discutir alrededor de cuestiones tales como la negligencia o la debida diligencia en la dación del servicio; lo fundamental resultará en demostrar la causalidad directa e inmediata entre la conducta de la Administración acusada y la lesión ocasionada, quedando en un segundo nivel de la discusión si la conducta se produce en el contexto de un funcionamiento anormal (falta de servicio) o normal (sin falta de servicio), pues en todo caso el fundamento de la indemnización -de acreditarse el nexo causal- estará determinado por la inexistencia del deber jurídico por parte del administrado de soportar esa lesión, y no en aspectos tales como la negligencia o la incorrección técnica al momento de dar el servicio. Por esto es que es un régimen objetivo de responsabilidad. Finalmente, como todos sabemos, la Ley prevé causas eximentes de responsabilidad, de manera que le corresponde a la Administración demostrar que la causa productora del daño que se acusa surgió de un hecho de la propia víctima (culpa de la víctima), un hecho de un sujeto distinto de la Administración (hecho de un tercero) o un hecho imprevisible o previsible pero inevitable (fuerza mayor), según lo establecido en el artículo 190 referido. Estas reglas son aplicables por entero a los procesos jurisdiccionales en los que se discute la responsabilidad patrimonial de la Caja Costarricense del Seguro Social por daños que se acusan producidos con ocasión del servicio público de salud o servicio médico, y con base en ellas se procede a continuación a revisar lo resuelto en primera instancia.

En lo que respecta al presente caso, el Juez de primera instancia descartó la existencia de un funcionamiento anormal del servicio de salud por mal praxis, indicando al respecto, lo siguiente: "... Con la prueba técnica que tenemos, amalgamada con la prueba testimonial específicamente los testigos de la CCSS, todos expertos en salud, y como referencia los testimonios de la parte actora, se puede con facilidad concluir la operación que se llevó a cabo al paciente Nombre53845, está dentro de los parámetros de lo normal y no se podría concluir diferente en el sentido de que los médicos tratantes hayan cometido alguna mala praxis médica en este asunto, así lo refiere la única prueba científica que hay, que es el dictamen médico DML No. 2007-05947, fechado 30 de mayo del 2007, en sus conclusiones, expresa que: "... el manejo (tanto médico como quirúrgico), recibido por este paciente, ha sido el adecuado e indicado para su patología ..." (folio 394 vuelto). Este criterio es compartido por este Tribunal a partir de lo que informa la prueba técnica de la Sección de Clínica Médico Forense. En todo caso, lo resuelto por el Juez sobre este particular no es motivo de inconformidad por ninguna de las partes, por consiguiente, es un tema que no será objeto de discusión y análisis en esta instancia.

A pesar de lo anterior, el Juzgador, ateniéndose al marco de las pretensiones indemnizatorias deducidas, optó por apartarse de la tesis formulada por la parte actora que estaba enfocada en la existencia de un funcionamiento anormal por mal praxis médica y, oficiosamente, consideró que en este asunto existía responsabilidad de la Caja Costarricense del Seguro Social por funcionamiento normal del servicio de salud. En su criterio, existía un nexo causal entre la conducta imputada (procedimiento de osteotomía cubital) y el daño reclamado por el actor (dolores en su muñeca), justificando esa relación causal en la no muy feliz e imprecisa definición de "iatrogenia", es decir, la producción de efectos no deseados que en su salud sufre una persona luego de un procedimiento médico o quirúrgico que fue correctamente practicado. En este sentido, indicó: "Todas las pruebas aportadas por las partes son coincidentes en afirmar que el paciente Nombre53845 , sufre de ese padecimiento por secuelas de fractura en la muñeca, que se le practicó en el Hospital San Juan de Dios, que nunca consolidó, de manera que fue sometido a cirugías en el mismo Hospital, para corregirle la enfermedad que presentaba en el brazo izquierdo, pero que al final, las cirugías no dieron los resultados esperados por el paciente Nombre53845  y los médicos tratantes, que a mi criterio, es la causa próxima, eficiente y adecuada del mal causado, y la existencia del nexo causal entre la conducta de la institución y el daño sufrido ... de manera que aunque ha quedado debidamente demostrado que aunque no hubo práctica irregular de parte del servicio médico y de los médicos tratantes, según los términos analizados, contenida en la iatrogenia negativa inncesaria, (llamada solo "iatrogenia"), si se da un daño por ese servicio médico, pese a que los médicos adoptaron todas las previsiones del caso, es decir, aplicaron el deber general de prudencia y diligencia. Emplearon, de manera correcta, conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar, en su ciencia, arte, oficio y experiencia; pero la particular situación del enfermo -ya sea su sistema inmunológico, su forma de reaccionar, las particularidades anatómicas o fisiológicas diferentes a lo usual, o cualquier otro factor desconocido pero evidentemente existente-, causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible, a pesar de todo ello, la cirugía si produjo una lesión al patrimonio del señor Nombre53845 , capaz de una indemnización en los términos expuestos en el numeral 190 de la LGAP, pues ciencia médica, responde a riesgos, que aumenta en ese tipo de cirugías y que debe ser cubierta por nuestro sistema de seguridad social (...) Recordemos como se dijo, que la acción iatrogénica (en este caso negativa necesaria por ser un efecto esperado o previsto) en tesis de la jurisprudencia si puede ser generadora de responsabilidad de la institución que presta el servicio médico. En virtud de lo dicho, es aceptable la tesis del actor en el sentido que la CCSS incurrió en una responsabilidad objetiva por funcionamiento normal (artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública), ya que a pesar de que no existió ninguna anomalía en la operación desde el punto de vista médico, pues se utilizó el procedimiento adecuado, los mismos médicos tratantes, indicaron después de la operación, que el día 28 de abril del 2003, el paciente Nombre53845 , fue atendido en el servicio de Ortopedia del Hospital San Juan de Dios, el médico anota en el expediente "no ha consolidado osteotomía cubital", se le deja en cita en cuatro meses e incapacidad, (reconocido en la contestación por la CCSS, f 179), el 14 de agosto del 2003, el paciente fue atendido en la consulta externa de ortopedia del Hospital San Juan de Dios, indicándose orden de internamiento al encontrarse que la lesión no había consolidado, (reconocido por la CCSS, en la contestación en el punto 11, f. 180), por eso a mi criterio, la operación le provocó al actor un daño a su salud (dolores permanentes e imposibilidad de manipular la mano de forma adecuada) -efecto lesivo- que no está obligado a soportar, existiendo se reitera, una relación de causalidad adecuada entre el servicio médico que se prestó y el daño reclamado." (folios 397 a 398 vuelto). Como puede advertirse de la cita de la sentencia apelada, el órgano de instancia incurre en varios yerros. En primer lugar, argumenta que en este caso hubo un funcionamiento normal del servicio de salud, pero olvida explicar de qué forma se configura en el actor el supuesto de la excepcional intensidad de la lesión, tal y como lo exige el numeral 194 de la Ley General de la Administración Pública, para los casos en que se invoca un funcionamiento normal del servicio. En segundo lugar, y más importante aún, el Juzgador atribuye los dolores y las dificultades de manipulación del antebrazo y muñeca izquierda que sufre el actor, a la operación de osteotomía cubital que le realizaron los médicos de la Caja Costarricense del Seguro Social, sin embargo, el Juez nunca justificó con prueba alguna el nexo causal necesario para llegar a esa conclusión, es decir, no logró respaldar que la causa directa e inmediata de aquellos malestares lo fuera la intervención quirúrgica practicada al accionante. El Juzgador simplemente refiere que si bien la operación fue correctamente practicada al accionante, no dio los resultados esperados porque la osteotomía "nunca consolidó". Frente a esta afirmación, esta Cámara se pregunta: ¿no obtener los resultados esperados luego de un procedimiento quirúrgico realizado conforme a las reglas del arte médico, es la causa directa e inmediata de un malestar físico o de una enfermedad que ya se padecía antes de la intervención? La respuesta, jurídicamente, debe ser negativa. La única forma de atribuir responsabilidad en la prestación de un servicio público, en el que por supuesto se debe incluir el servicio de salud de la CCSS, es que la prueba, valorada en su conjunto, determine que el daño producido fue ocasionado por alguna conducta desplegada en la actividad de servicio prestada, con independencia de si fue normal o anormal el funcionamiento del mismo, pues el fundamento de la atribución de responsabilidad viene dado por la antijuridicidad de la lesión en función de la inexistencia del deber de soportarla. Esto no ha sido determinado por el Juzgador de instancia y, evidentemente, no podía hacerlo debido a que la prueba técnica del Dictamen Médico Legal no decía tal cosa y del resto de las probanzas citadas en la sentencia apelada no se obtiene algo diferente (declaraciones de los médicos Chaves Acuña, Trejos Sossa y Pinzón González, así como la confesional del actor). Ante la ausencia de prueba para respaldar su posición, el Juez de primera instancia tomó una sentencia de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia (N°875-F-2007 de las 8:00 horas del 14 de diciembre del 2007), en la cual se abordó el tema de la iatrogenia, e incurriendo en grave contradicción por la naturaleza del instituto, argumentó que "la acción iatrogénica (en este caso negativa necesaria por ser un efecto esperado o previsto) en tesis de la jurisprudencia sí puede ser generadora de responsabilidad de la institución que presta el servicio médico." Para este Tribunal, el razonamiento es absolutamente contradictorio e insustentado. Dado el contenido y la naturaleza de lo que significa la iatrogenia, es inconsistente desde todo punto de vista afirmar que existe tal y al mismo tiempo admitir que existe responsabilidad de la Administración, dado que la iatrogenia supone que el médico empleó en forma correcta su arte y procedimientos, pero finalmente se produce un daño en la salud. Ese daño en algunos casos es previsible pero al fin de cuentas inevitable, porque surge como efecto o resultado de una intervención quirúrgica que es necesario realizar con el fin de evitar o suprimir un daño aún mayor a la salud (iatrogenia negativa necesaria), y en otros casos, el daño es del todo imprevisible (iatrogenia negativa innecesaria) pues la lesión finalmente se genera como consecuencia de factores desconocidos o por la condición del paciente. Ergo, si un Juez considera que hubo iatrogenia negativa, irremediablemente debe concluir que la Administración no incurrió en responsabilidad, pues los hechos imprevisibles, o bien, previsibles pero inevitables, se ubican dentro de la fuerza mayor, y de acuerdo con nuestro ordenamiento jurídico, la fuerza mayor claramente constituye una causa eximente de responsabilidad, independientemente de que haya habido funcionamiento normal o anormal, sin necesidad de mayor discusión. Por tanto, la tesis del Juzgador de instancia es insostenible. Debe tenerse en cuenta que el argumento sobre la existencia de una posible iatrogenia no es aplicable ni útil para sustentar una responsabilidad por funcionamiento normal del servicio de salud, sino todo lo contrario, la razón de ser de este postulado es convencer al Juez sobre la existencia de motivos de fuerza mayor que excluyen la responsabilidad que se atribuye, así sea por funcionamiento normal o anormal. Por ello es que, quién la invoca generalmente es el demandado, a quién se le atribuye la responsabilidad del daño ocasionado, no el actor, quién más bien pretende sostener la tesis de que el proveedor del servicio de salud produjo el daño. En este caso, fue el Juez quién decidió oficiosamente incorporar la iatrogenia como fundamento de su posición. Así se desprende del siguiente extracto de la sentencia venida en alzada, que dice: "...y entonces decide demandar a la CCSS, por mala praxis médica, y aunque para el suscrito juzgador, el actor equivoca el tipo de responsabilidad que debe pedir, hay que aplicar la máxima que dice el juez conoce el derecho, se ha expresado también que el derecho no es una ciencia exacta. Está dominada por la justicia y la moral. Los jueces deben procurar la realización de una justicia sustancial, apegada a la médula de las cosas y no a fórmulas regidas ..." (folio 397 vuelto). Lamentablemente, el criterio oficioso del Juzgador resultó contradictorio e improcedente, en su intento por acoger las pretensiones deducidas. De nuevo se insiste, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración, lo realmente importante es que se acredite el nexo causal entre una conducta pública y la lesión o daño sufrido. En un segundo nivel, debe establecerse si la conducta productora del daño se dio en el marco de un funcionamiento normal o un funcionamiento anormal del servicio, dado que en el primer supuesto se requiere acreditar que el daño encuadra en alguno de los supuestos que prevé el artículo 194 de la Ley General de la Administración Pública y no procedería reconocer el lucro cesante. En ambos casos el nexo causal se rompe si demuestra la existencia de alguna causa de las causas de exclusión de responsabilidad (culpa de la víctima, hecho de un tercero y fuerza mayor). En el presente asunto está descartada la existencia de funcionamiento anormal por mal praxis, como se dijo al inicio y, de acuerdo con el análisis precedente, también la existencia de responsabilidad por funcionamiento normal, por lo que, en consecuencia, se debe revocar la sentencia de instancia, declarando sin lugar en todos sus extremos la demanda.”