Resolución 00072-2013

Ahora bien, teniendo por demostrado -al igual que lo hizo el Juzgado aunque por un razonamiento más laxo- que la causa efectiva del daño reclamado lo es la cirugía practicada a la actora en el Hospital San Juan de Dios, procede ahora establecer si estamos ante un supuesto de funcionamiento normal o anormal del servicio de salud, a efecto de terminar de configurar la responsabilidad patrimonial de la Caja Costarricense del Seguro Social en los términos que lo dispone nuestro ordenamiento jurídico. Aquí difiere esta Cámara de lo establecido por el Juez de instancia, en tanto dispuso que en este caso nos encontramos frente a un supuesto de daño por funcionamiento normal del servicio. Contrario a lo que plantea el órgano de primera instancia, este cuerpo de juzgadores estima que en este asunto estamos ante un supuesto de funcionamiento anormal del servicio de salud, según se explicará. Antes, el Tribunal se permite hacer la siguiente precisión que debe tenerse en cuenta al momento de hacerse un análisis de responsabilidad administrativa (patrimonial) en materia de servicios médicos. Todavía a la fecha se mantiene la tozuda costumbre de los abogados litigantes y de los jueces de analizar la responsabilidad del servicio médico haciendo alusión únicamente a los no muy felices conceptos de mal praxis e iatrogenia, cual si esas palabras abarcaran y agotaran el universo de todas las posibles causas generadoras de un funcionamiento anormal de un servicio de salud. El servicio de salud esta comprendido y conformado por una serie de prestaciones de variada índole que no se limitan solamente al procedimiento quirúrgico en sí mismo, sino que se complementan con otras acciones anteriores y posteriores a los procedimientos de cirugía, tales como el buen funcionamiento del aparato administrativo, el tiempo de atención del paciente, el oportuno diagnóstico de sus malestares, la limpieza de los espacios del hospital, las condiciones e inocuidad de las salas de operaciones y las salas de recuperación, el adecuado funcionamiento y manipulación de los equipos, el suministro de anestesia, el soporte de enfermería, el seguimiento médico en la etapa recuperación, la prescripción de medicamentos, entre otras muchas. Como puede inferirse con facilidad, un funcionamiento anormal del servicio de salud no se reduce solamente a la posible violación de las reglas de la ciencia y la técnica al momento de realizarse los procedimientos quirúrgicos, pues la lesión en el estado de salud de un paciente puede ocurrir como consecuencia de un un error o omisión en cualquiera de las otras actividades que componen el servicio médico que brinda la Caja Costarricense del Seguro Social. Es por esta razón, que el hecho de que se descarte la mal praxis médica en un determinado caso, no descarta por sí la responsabilidad por funcionamiento anormal en el servicio. Sucede lo mismo con el concepto de iatrogenia, que lamentablemente los jueces siguen introduciendo oficiosamente en sus razonamientos, en un intento de justificar sus decisiones, sin embargo, lo que han provocado con ello es que se genere toda una discusión paralela e innecesaria, frente al análisis central que se debe realizar en este tipo de procesos, que es la determinación del daño cierto, y su nexo causal con la conducta de la Administración, en este caso de la Caja. Así, alrededor del concepto de iatrogenia, se plantea toda una discusión especulativa, acerca de cuál es la causa cierta y efectiva de los efectos no deseados en la salud de un paciente que surgen después de practicado un procedimiento médico; defendiéndose al amparo de esa terminología posiciones erráticas sobre si esos efectos son necesarios o innecesarios, previsibles o imprevisibles, evitables o inevitables, etcétera. Lo cierto del caso es que, al final, la iatrogenia (como fenómeno) intenta explicar que hay efectos lesivos en la salud del paciente que no son atribuibles al actuar del médico o médicos a cargo su atención. Por consiguiente, la utilización del concepto iatrogenia normalmente lo utiliza el ente demandado para justificar la existencia de una causa de fuerza mayor excluyente de la responsabilidad. En el caso que nos ocupa, el Juzgador de primera instancia incurre en las imprecisiones antes apuntadas, por cuanto realizó una deficitario razonamiento en el cual entiende que, si no existe mal praxis, lo que existe es iatrogenia y, consecuentemente, en su juicio, ello implica una responsabilidad por funcionamiento normal. Al respecto indicó así: "...responsabilidad por el daño causado: En concordancia con lo

visto sobre los efectos de los actos quirúrgicos, la situación en que "se da un daño, pese a que el médico adoptó todas las previsiones del caso: aplicó el deber general de prudencia y diligencia. Empleó, de manera correcta, conforme a las condiciones de modo, tiempo y lugar, su ciencia, arte, oficio y experiencia; pero la particular situación del enfermo -ya sea su sistema inmunológico, su forma de reaccionar, las particularidades anatómicas o fisiológicas diferentes a lo usual, o cualquier otro factor desconocido pero evidentemente existente-, causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible", es conocida como "iatrogenia negativa innecesaria", no proveniente de una falta de deber de cuidado por parte del personal de cirugía del Hospital San Juan de Dios, sino de una situación imprevista e imprevisible, pese a haberse aplicado la mejor experticia presente. Asimismo, que la actora no padecía tal estado de salud antes de dicha operación, ni se cuenta con reportes fehacientes que constituya una condición preexistente a la operación quirúrgica. Ello conlleva descartar, lógicamente, una conducta negligente, imprudente o con impericia, elementos necesarios en la calificación de mal praxis (que tampoco ha sido invocada directamente), considerándose la situación acaecida como una iatrogenia negativa innecesaria como origen de un daño o daños imprevisibles o inevitables en la paciente, no obstante aplicarse la mejor diligencia y técnicas posibles. (...) Como vimos, de acuerdo con el artículo 190 inciso 1) de la Ley General de la Administración Pública, la Administración debe responder por todos los daños que cause su funcionamiento legítimo o ilegítimo, normal o anormal, estableciendo como únicas eximentes de esa responsabilidad el que medie ina fuerza mayor, la culpa de la víctima o el hecho de un

En este caso, nos encontramos ante un padecimiento que la actora no tenía la obligación de soportar, dado que no hay antecedentes propios que lo hayan provocado, pero que surgió a causa, jurídicamente hablando, de un funcionamiento legítimo y normal de la Administración ..." (folio 345). El anterior razonamiento es inconsistente, más no afecta el resultado del fallo, el cual se comparte, en el sentido de que sí existe responsabilidad de la Caja en la especie. Para el Tribunal, en el caso bajo estudio lo que existe es un funcionamiento anormal del servicio, por los siguientes motivos. Tanto del dictamen del doctor Marco Mora como del testimonio del doctor Sittenfeld, se extrae que la causa que produjo a la actora el síndrome de Guillain Barré, sin duda fue la operación colecistectomía que se practicó, pues ciertamente antes de la cirugía, no existían señales ni manifestaciones de la enfermedad en la señora Nombre39586  , siendo que cuando el doctor Mora le realizó la punción sisternal un mes después de la operación, ya indicaba que el padecimiento estaba comenzando y justo en ese plazo se manifiesta la aparición del síndrome, de acuerdo con lo expuesto por el neurólogo Sittenfeld. Ahora bien, resulta importante lo que indicó la Comisión Institucional de Mala Praxis de la Caja Costarricense del Seguro Social, cuando analizó este caso, señalando así: "En este caso no encontramos ante una paciente que posterior a la colecistectomía presenta alteración de tipo neurológica caracterizada por dificultad al tragar, debilidad en miembros inferiores y superiores, que fue catalogada como Guillain Barré. Cabe destacar que el Oxido Nitroso, anestésico empleado en esta paciente, es capaz de producir alteraciones neurológicas tipo polineuropatías (no se ha descrito ningún caso de Guillain Barré) de carácter idiosincrático y asociado a las siguientes condiciones: a- Cirugías prolongadas, mayor a 3 horas. b- Cirugías recurrentes. c- Disminuciones abruptas de presión arterial en el transoperatorio. d- En pacientes con deficiencia de vitamina B-12. En este paciente no encontramos ninguna de las características antes mencionadas, porque el anestésico duró 75 minutos y no ameritó reintervención quirúrgica. (...)" De acuerdo con esta Comisión, la anestesia sí puede ocasionar neuropatías en cuatro supuestos, de los cuales en el caso de la actora sólo descartan la presencia de dos de ellos, pero no se pronuncian sobre los otros dos, con lo cual, este documento técnico no permite excluir en absoluto la existencia de una anormalidad del servicio propiamente en el suministro de anestesia. Quiere decir esto que el diagnóstico que dio el neurocirujano Marco Mora, en el sentido de que la enfermedad neurológica de la accionante fue consecuencia de la aplicación de anestesia, es perfectamente razonable y válido, siendo relevante tomar en cuenta que la Comisión en ningún momento descartó que en la cirugía para extirparle la vesícula a la actora, se hayan presentado los escenarios c y d descritos en el informe referido. En este punto, hay que traer a colación que el doctor Sittenfeld indicó en su declaración que 10 días después del egreso del Hospital, la señora Nombre39586  ingresó con vómitos e intolerancia a la vía oral y que fue egresada con diagnóstico de "posoperatorio inapropiado", sumado al hecho de que el mismo especialista reconoció que sí hay posibilidades indirectas de que la cirugía esté en relación con la aparición de este síndrome, agregando que no hay forma de prevenirlo, y que la mayoría de los casos de Guillain Barré están asociados a ciertos virus y bacterias. Aquí debe hacer ver este Tribunal que lo dicho por este especialista sobre la imposibilidad de prevenir el mencionado síndrome en una cirugía, no puede ser tomada en cuenta por esta Cámara, en tanto el experto no contextualizó cuáles podrían ser esas "posibilidades indirectas" de que la cirugía se relacione con la aparición de la enfermedad, ni explicó por qué no puede ser prevenido, siendo tales cuestiones fundamentales para darle validez a su afirmación. Ponderando lo anteriormente expuesto conforme a las reglas de la sana crítica, el Tribunal considera que sí existió en este asunto un funcionamiento anormal, lo cual se podría resumir así: 1) el funcionamiento del servicio de salud no se reduce a los procedimientos quirúrgicos, sino que abarca toda una serie de otras acciones que también forman parte del servicio en su integralidad, 2) un error u omisión en cualquiera de esas otras acciones complementarias al procedimiento quirúrgico, constituye una violación a las reglas de la ciencia y la técnica y, por ende, se traduce en un funcionamiento anormal del servicio, 3) con ocasión de la operación de la vesícula que le fue practicada a la actora en el Hospital San Juan de Dios, ella sufrió un daño en su salud, concretamente, un padecimiento que le genera alteraciones en su sistema nervioso (síndrome de Guillain Barré), 4) la lesión a su salud se produjo por un funcionamiento anormal del servicio, propiamente por el empleo de anestesia, dado que la neuropatía sí se puede producir por el uso de oxido nitroso, pero es un efecto esperado solamente en tres escenarios, siendo que en ninguno de esos escenarios se encontraba la actora, lo que dice de la existencia de un error en el uso del anestésico, tema que se ampliará un tanto más en el siguiente considerando, 5) aún siguiendo la teoría del doctor Sittenfeld en cuanto a que esta enfermedad es producida por ciertos virus y bacterias, siempre seguiríamos estando ante un supuesto de funcionamiento anormal del servicio, pero esta vez en la etapa del postoperatorio, de toda suerte que si el padecimiento surgió con ocasión de la cirugía (tema que ya fue analizado), entonces, irremediablemente en los cuidados postoperatorios la actora contrajo alguno de los virus o bacterias que produce la polineuropatía diagnosticada, situación que es irregular e inadmisible en un centro de salud por cuanto debe garantizarse la inocuidad de las salas de operación y de las salas de recuperación, situación que refleja la anormalidad en esta fase del servicio de salud, 6) el ordenamiento jurídico no impone el deber de soportar este daño y, dada su antijuridicidad, surge el deber de indemnizar a la víctima por el daño causado. Corolario de todo lo dicho, existe responsabilidad patrimonial de la Caja Costarricense del Seguro Social en este asunto, por lo que lo resuelto por el Juez de instancia se encuentra ajustado a derecho, pero por las razones dadas.

En cuanto al agravio sobre la falta de fundamentación y contradicción de la sentencia, formulado por la Caja Costarricense del Seguro Social, el Tribunal opta por rechazarlo. Ya se explicó antes que la causa del daño reclamado por la actora lo es la cirugía de colecistectomía que se le realizó en el Hospital San Juan de Dios y, a pesar de que esta Cámara se aparta del razonamiento de fondo dado por el Juzgador, sí coincide con su conclusión. En cuanto al hecho probado número 12 de la sentencia impugnada, el mismo fue suprimido en esta resolución de alzada, así como el único hecho no probado consignado en el fallo, en tanto lo enunciado en esos apartados no es compartido por el Tribunal, habida cuenta que una mejor ponderación de las pruebas no permite considerarlos como premisas base para la estructura de la sentencia. Por otra parte, el hecho de que no se contara en este caso con un dictamen médico legal, no limita a estos juzgadores para hacer una valoración de los elementos de prueba existentes en los autos y analizarlos bajo las reglas de la sana crítica para llegar a una razonable conclusión, misma que ya fue expresada abundantemente en el considerando anterior, siendo innecesaria su reiteración. En relación con la discusión sobre si hubo o no sobredosis de anestesia en la operación de la actora, se considera que el planteamiento es inútil para descartar la responsabilidad de la demandada en la dación del servicio de salud, ya que lo relevante, según el análisis de las pruebas que se hizo líneas antes, es que con ocasión de la cirugía de la vesícula, a la actora se le provocó un padecimiento que afectó su sistema nervioso. En los términos en que se explicó en el considerando anterior, ésa es la causa relevante para efectos de configurar el nexo causal en un análisis de responsabilidad objetiva de la Administración. Luego, el tema sobre el uso inadecuado o no del anestésico, es útil para establecer si existió un funcionamiento normal o un funcionamiento anormal del servicio de salud. En este caso, el Tribunal ha estimado que ha existido un funcionamiento anormal, debido a que la Comisión de Mala Praxis reconoce que el uso de la anestesia efectivamente puede producir como efecto la patología diagnosticada a la actora, pero aclara que ese resultado es esperado en cuatro escenarios, en ninguno de los cuales se encontraba la actora (aunque no hizo alusión al tercero ni al cuarto); en otras palabras, si la accionante se hubiese encontrado en cualquiera de esos supuestos descritos por la Comisión, aquí lo que habría ocurrido es un caso de funcionamiento normal del servicio, en razón de que la neuropatía por exposición al oxido nitroso sí es un resultado esperado en cualquiera de esos cuatro escenarios; ergo, si la neuropatía se generó con ocasión de la cirugía (ya se tiene por demostrado) y en ésta no se produjeron ninguno de esos escenarios, consecuentemente, ello evidencia que existió algún error en el manejo de la anestesia aplicada a la accionante, lo cual es perfectamente congruente y confirmado con el diagnóstico dado por el neurocirujano Marco Mora. En resumen, no existe el vicio de falta de fundamentación y de contradicción que alega la demandada, en tanto el Juez de instancia hizo su propio análisis a partir de las pruebas existentes según fue detallado en el considerando precedente, llegando a la misma conclusión a la que ha llegado este Tribunal, sólo que por razones diversas.

Se rechaza el agravio sobre la omisión de valoración de prueba. La accionada reprocha que el Juzgador no valoró adecuadamente el testimonio del médico Francisco Brenes Villalobos, para quién la causa del síndrome de la actora pudo haber sido una infección respiratoria que dice que sufrió 3 semanas antes de la cirugía. El Tribunal, al igual que el Juez de instancia, no tendrá en cuenta ese testimonio para los efectos de tener por demostrada la causa de la enfermedad de la actora, ya que el doctor Brenes es especialista en medicina física y rehabilitación, y no atendió a la paciente en el ámbito neurológico, sino en su período de rehabilitación, considerándose que en lo relativo a la historia clínica de la accionante y su padecimiento, son más idóneos los criterios vertidos por el neurocirujano Marco Mora y el neurólogo Oscar Mauricio Sittenfeld, tal y como ha sido desarrollado en esta sentencia. Sobre lo declarado por el doctor Sittenfeld, ya esta Cámara ha desarrollado con base en su testimonio y los otros elementos probatorios valorados, por qué considera que sí existe responsabilidad de la entidad accionada por funcionamiento anormal del servicio. La referencia que hizo este profesional a que la señora Nombre39586  mostró estrés postraumático por un intento de violación, se estima como una manifestación irrelevante y descontextualizada del análisis pertinente, habida cuenta que como el mismo especialista indicó, este evento traumático sucedió 3 semanas antes del ingreso de la paciente en el año 2005 cuando él la atendió, no en el año 2002, que fue cuando ella fue operada y luego diagnosticada por el doctor Mora con una mielopoliradiculoneuritis post anestesia. Luego, lo declarado por el neurólogo Sittenfeld en cuanto a que el tratamiento que le suministró el doctor Mora a la actora no era el ideal, de igual forma es inconducente, de toda suerte que como él mismo lo reconoció, la punción sisternal que le practicó el especialista Mora demostraba que la polineuropatía ya estaba comenzando en la paciente, por tanto, su dicho más bien sirve para acreditar la causa efectiva del daño que aquí se reclama y que fue producido por el servicio médico con ocasión de la cirugía, cuestión que es la fundamental en este proceso de responsabilidad, no si el tratamiento fue o no el ideal, pues ése es un tema marginal a la discusión central. En consecuencia, se rechaza este agravio,

La demandada acusa errónea interpretación de conceptos médicos, sin embargo, como ya fue explicado por el Tribunal en el desarrollo de esta resolución, la utilización del polémico concepto de iatrogenia (negativa innecesaria) por parte del Juez para sostener su posición sobre la existencia de una responsabilidad por funcionamiento normal, se estimó como inconsistente por este Tribunal, no obstante, en razón de la competencia otorgada a partir de los agravios formulados por la representación de la Caja, este órgano de alzada procedió a revisar lo resuelto y ha dispuesto mantener el resultado del fallo, eso sí, haciendo algunas precisiones en la fundamentación, dentro de las que cabe destacar, la exclusión del uso del concepto de iatrogenia por resultar innecesario para resolver este asunto, haciendo el apunte de que ninguna de las partes invocó ni utilizó en sus argumentos la figura de la iatrogenia, siendo que fue el Juzgador quien oficiosamente incorporó ese tema para justificar su decisión. Así las cosas, se deniega este agravio.

En relación con el daño moral y la alegada violación del derecho de defensa y del principio de proporcionalidad constitucionales, el Tribunal no encuentra que se produzcan tales quebrantos al momento de condenarse a la Caja al pago de dicho extremo. El fallo del órgano de instancia expone con claridad las razones por las cuales considera que la accionada es responsable por el daño que la actora solicita sea indemnizado, y su conclusión es compartida por esta Cámara, con las rectificaciones dadas en la fundamentación; otra cosa es que la representante de la entidad demandada no comparta la decisión final. Propiamente, en el tema del daño moral, claramente se desprende de la sentencia (folio 350), que el Juzgador expresó los motivos por los cuales reconoció ese extremo indemnizatorio a la accionante y evidentemente, lo hizo con base en la previa acreditación del nexo causal entre la conducta del ente demandado y el daño a la salud sufrido por la señora Nombre39586 , debiendo tenerse en cuenta que en el análisis de este tipo de daño (moral) no se requiere de la utilización de estrictas fórmulas para llegar a establecer un monto específico de indemnización, de toda suerte que el daño moral es in re ipsa y únicamente se requiere que el Juez, a través de “presunciones de hombre”, estime la entidad de la lesión derivada del evento dañoso, y a partir de ahí fije una suma prudencial. Ahora bien, este punto nos lleva a la proporcionalidad de la suma concedida, que para la representación de la Caja resulta desproporcionada, lo que no se comparte por este colegio de jueces, de toda suerte que la afectación física que sufrió la actora producto del síndrome de Guillain Barré, fue de gran intensidad, toda vez que el padecimiento trajo consigo importantes restricciones en la capacidad de la persona de hacer un uso normal de sus facultades motoras, perdiendo sensibilidad en sus miembros inferiores y superiores y presentando dificultad para tragar y otras secuelas derivadas, circunstancias que sin duda generarían en cualquier ser humano promedio una fuerte afectación de sus condiciones anímicas y psicológicas, siendo enteramente razonable que ello se traduzca en sufrimiento, depresión, ansiedad, enojo, frustración y otra serie de impactos negativos en su esfera emocional. A juicio del Tribunal, atendiendo a esas circunstancias, el monto reconocido por el Juzgador está muy por debajo de lo que se estima como razonable en términos de una indemnización por daño moral. Por tanto, siendo que éste aspecto fue apelado por la representación de actora, se considera que una suma más ajustada al nivel de intensidad de la lesión sufrida, corresponde a quince millones de colones, monto que se concede a título de daño moral, debiendo modificarse la sentencia de instancia en este sentido.”