Resolución 05560-2019

Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala el 13 de septiembre de 2018, la recurrente interpone recurso de amparo contra la Caja Costarricense de Seguro Social, y manifiesta que: es una persona de 73 años de edad que desde hace algún tiempo sufre menoscabo en su salud, producto de una cistocele grado III, que le produce constantes escapes de orina e imposibilidad para atender sus actividades diarias. Señala que el 24 de mayo de 2018, la Dra. Laura Meoño del Servicio de Ginecología del centro hospitalario recurrido, le extendió solicitud de hospitalización para cirugía en ese mismo nosocomio. No obstante, a la fecha de interposición de este recurso, continúa anotada en lista de espera para su hospitalización y posterior cirugía. Considera que al no programársele una fecha concreta para la operación que necesita, colocándosele en una lista de espera desde el 2018, se encuentra en una situación de incerteza, dolor y violación a su derecho a la salud. Por lo expuesto solicita que se declare con lugar el recurso, con las consecuencias legales que esto implique.

Informa bajo juramento Francisco Pérez Gutiérrez, en su condición de Director General del Hospital San Rafael de Alajuela, que a propósito de la medida cautelar se programó el internamiento para el 29 de octubre de 2018, siempre que no exista contraindicación médica. Solicita se declare sin lugar el recurso.

Informa bajo juramento Serafín José Picáns Puente, en su calidad de Jefe del Servicio de Ginecología del Hospital San Rafael de Alajuela, que la recurrente fue valorada por la Dra. Meoño que le indicó una cirugía para reparación de cistocele. Menciona que la paciente quedó en lista de espera según la normativa de la Caja Costarricense de Seguro Social porque no es un procedimiento de emergencia. Dice que –a propósito de este proceso de amparo- se le indicó a la paciente que debía internarse para el 29 de octubre de 2018 en el Servicio de Ginecología, con el objetivo de ser operada en el transcurso de la semana. Solicita se declare sin lugar el recurso.

Mediante resolución de las 14:40 hrs. del 30 de octubre de 2018, la Magistrada Instructora Esquivel Rodríguez le confirió audiencia al Presidente Ejecutivo y al Gerente Médico, ambos de la Caja Costarricense de Seguro Social y a la Defensoría de los Habitantes, con el objetivo de que se refirieran a lo siguiente: De la interpretación de los derechos a la vida, a un medio ambiente sano y ecológicamente equilibrado y a la seguridad social, se ha derivado el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo, el cual comprende la disponibilidad de servicios y programas de salud suficientes para las personas usuarias. Asimismo, este derecho fundamental conlleva la accesibilidad a los servicios y programas de salud oportunos y adecuados. Esto último ha sido establecido por la Sala Constitucional mediante votos 5527-94, 2233-93 y 1755-90 entre otros. Nuestra Carta Magna, adicionalmente, señala en el artículo 73 que corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social la administración y gobierno de los seguros sociales. Por su parte, el artículo 2º de la Ley de la Jurisdicción Constitucional dispone la competencia de la Sala Constitucional y en su inciso b) señala que debe garantizar los derechos consagrados por la Constitución Política y los derechos humanos reconocidos por el derecho internacional. A la luz de esas normas, es incuestionable la condición de derecho humano que tiene el derecho a la salud de todos los ciudadanos sin discriminación. Ahora bien, es evidente que los recursos de amparo contra la Caja Costarricense de Seguro Social han ido en aumento exponencial en esta Sala, pues se denota que los usuarios han tenido que acudir en tutela ante este Tribunal, para lograr una plena eficacia y exigibilidad a su derecho a la salud. Sobre lo anterior, se ejemplifica en cifras la cantidad de recursos de amparo contra la CCSS, por la vulneración al derecho a la salud:

AÑO

CANTIDAD EN SALUD

PORCENTAJE

2012

1745

10,26%

2013

1891

12,39%

2014

2710

13,02%

2015

3725

20,07%

2016

4865

27,08%

2017

5682

28,38%

2018

Del 01 de enero al 30 de octubre de 2018

5567

33,59%

(Datos de asuntos ingresados al 30 de octubre de 2018).

Del cuadro anterior se infiere un aumento constante, desde el año 2012 a la fecha, en la cantidad de asuntos por violación al derecho a la salud que han ingresado a la jurisdicción constitucional, tendencia que en estos momentos tiende al aumento. De tales asuntos, buena cantidad corresponde a listas de espera, sea para una valoración médica o una intervención quirúrgica. Se les solicita a las autoridades recurridas, que desde sus respectivos ámbitos de competencia, informen lo siguiente: a) Señalen el estado de las listas de esperas en las diversas especialidades y servicios que prestan los Hospitales: Calderón Guardia, San Juan de Dios, México, San Rafael de Alajuela, Max Peralta Jiménez, Dr. Fernando Escalante Pradilla, San Vicente de Paúl, Tony Facio Castro, Víctor Manuel Sanabria, Enrique Baltodano Briceño, Guápiles y San Francisco de Asís (lista de nosocomios con mayor cantidad de recursos de amparo); b) Exposición de las causas y/o condiciones que han generado un atraso en los diversos servicios que prestan los respectivos nosocomios; c) Indiquen las medidas que se han implementado para disminuir las listas de espera en cada uno de los hospitales indicados y cuál ha sido la efectividad en la implementación de las mismas; d) Informen si ante el eventual dictado de una sentencia estructural, que ordene un plan remedial para la disminución de las listas de espera, cuál sería una propuesta inmediata para la protección al derecho a la salud de las personas que acuden ante este Tribunal, por la dilación desproporcionada e irrazonable que sufren los pacientes de la CCSS. Se le confiere audiencia a la Defensoría de los Habitantes, con el objetivo de que exponga y brinde elementos relacionados con el estado de los servicios de salud que presta la Caja Costarricense de Seguro Social y la afectación al derecho a la salud de los(as) administrados(as)”.

Informan bajo juramento Román Macaya Hayes, en su condición de Presidente Ejecutivo y Roberto Manuel Cervantes Barrantes, en su calidad de Gerente Médico, ambos de la Caja Costarricense de Seguro Social, que dada la complejidad del tema solicitan una vista ante este Tribunal, con el objetivo de que la Unidad de Listas de Espera realicen una exposición y atiendan las preguntas de la Sala. Comentan que la Caja Costarricense de Seguro Social es una de las instituciones autónomas creadas directamente por la Constitución Política, específicamente reconocida por el artículo 73 constitucional. Dice que ese numeral desarrolla la seguridad social para todas las personas trabajadoras. Externa que esa institución goza de autonomía administrativa y de gobierno con respecto a otros seguros sociales. Indica que la autonomía de la CCSS es distinta y superior a la de otras instituciones autónomas y se le brinda una competencia exclusiva y excluyente por norma constitucional, sea en la administración y en el gobierno. Además, se establece una afectación o destino específico a los fondos y reservas de los seguros sociales, los cuales no pueden ser empleados en finalidades distintas a las que motivaron su creación. Alega que la CCSS ha venido estableciendo una serie de acciones con el fin de atender las listas de espera, con fundamento en criterios técnicos-médico, legal, financiero y administrativo. Antecedente. Primeramente, solicitan que se tenga como incorporada en el expediente, la reciente respuesta que se brindó en el expediente No. 13-2536-0007-CO, en el que esta Sala requirió que se refirieran ante la supuesta inejecución de lo ordenado en ese expediente. Sobre el estado de las listas de espera. Explican que la lista de espera quirúrgica por centro médico se divide en Cirugía Ambulatoria (personas que no requieren hospitalización) y cirugía electiva (requiere hospitalización). Dicen que con relación a las listas de espera en las diferentes especialidades para los hospitales requeridos, se tienen los siguientes resultados al 30 de septiembre de 2018.

Tabla N°1.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO DE ESPERA PROMEDIO

Ortopedia

1693

648

Otorrinolaringología

1285

319

Urología

553

314

Cirugía General

2473

314

Cirugía Torácica

19

286

Oftalmología

1809

271

Cirugía Cardiovascular

1

229

Ginecología

15

229

Cirugía Reconstructiva

212

209

Oncología Quirúrgica

70

208

Vascular Periférica

22

96

Neurocirugía

2

50

Total general

8154

370

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

Tabla N°2.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Cirugía General

1078

609

Urología

928

542

Otorrinolaringología

46

534

Neurocirugía

931

504

Ortopedia

1682

371

Cirugía Cardiovascular

82

263

Oftalmología

9

150

Cirugía Reconstructiva

9

149

Cirugía Torácica

67

122

Oncología Quirúrgica

4

110

Vascular Periférica

13

99

Ginecología

477

83

Oncología

37

36

Obstetricia

6

27

Total general

5369

438

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Tabla N°3.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital San Juan de Dios con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

3991

598

Cirugía Torácica

4

394

Oftalmología

2570

343

Oncología Quirúrgica

7

309

Medicina Paliativa

9

250

Cirugía Reconstructiva

238

174

Ginecología

255

157

Cirugía General

1025

152

Urología

741

134

Vascular Periférica

627

110

Otorrinolaringología

44

65

Cirugía Craneomaxilofacial

2

53

Total general

9513

387

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

Tabla N°

4.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital San Juan de Dios con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Medicina Paliativa

1

735

Ortopedia

2564

717

Oftalmología

40

498

Cirugía Torácica

114

372

Urología

686

331

Cirugía General

1559

312

Cirugía Craneomaxilofacial

47

275

Cirugía Reconstructiva

83

218

Neurocirugía

181

155

Vascular Periférica

47

116

Oncología Quirúrgica

353

111

Ginecología

176

63

Otorrinolaringología

39

51

Obstetricia

1

11

Total general

5891

464

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

HOSPITAL MÉXICO

Tabla N°

5.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital México con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO DE ESPERA PROMEDIO

Cirugía Craneomaxilofacial

11

693

Ortopedia

917

624

Cirugía Reconstructiva

391

583

Otorrinolaringología

32

565

Cirugía General

1093

427

Vascular Periférica

150

262

Urología

23

261

Obstetricia

569

239

Ginecología

168

77

Oftalmología

332

68

Total general

3686

409

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

Tabla N°

6 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital México con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

1364

865

Cirugía Reconstructiva

83

744

Cirugía Craneomaxilofacial

36

740

Cirugía General

2389

591

Otorrinolaringología

538

578

Vascular Periférica

99

398

Neurocirugía

239

301

Cirugía torácica

153

265

Urología

217

204

Obstetricia

10

169

Ginecología

208

109

Oncología

20

65

Total general

5356

600

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

HOSPITAL SAN RAFAEL DE ALAJUELA

Tabla N°

7.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital San Rafael de Alajuela con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Cirugía general

3071

595

Ortopedia

800

552

Urología

645

472

Ginecología

415

463

Oftalmología

2254

335

Otorrinolaringología

71

271

Vascular Periférica

399

252

Cirugía General Infantil

106

75

Total general

7761

470

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

Tabla N°

8.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital San Rafael de Alajuela con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO DE ESPERA PROMEDIO

Cirugía general

865

780

Ortopedia

558

614

Urología

759

531

Ginecología

856

474

Vascular Periférica

171

393

Otorrinolaringología

95

288

Oftalmología

1

19

Total General

3305

581

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

HOSPITAL MAXIMILIANO PERALTA JIMÉNEZ

Tabla N°

9.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Maximiliano Peralta Jiménez con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ginecología

142

360

Otorrinolaringología

1321

357

Neurocirugía

51

344

Ortopedia

2195

290

Urología

274

257

Vascular Periférica

418

223

Cirugía General

739

206

Oftalmología

3202

183

Oncología

5

167

Obstetricia

27

149

Cirugía General Infantil

173

117

Oncología Quirúrgica

37

35

Total general

8584

245

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

Tabla N°

10 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital Maximiliano Peralta Jiménez con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Otorrinolaringología

188

556

Ortopedia

408

544

Cirugía General

47

403

Vascular Periférica

2

385

Oftalmología

17

281

Ginecología

688

266

Urología

292

229

Cirugía General Infantil

29

214

Oncología

12

204

Obstetricia

35

170

Neurocirugía

186

138

Oncología Quirúrgica

56

46

Total general

1960

329

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

E. HOSPITAL DR. FERNANDO ESCALANTE PRADILLA

Tabla N°

11.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Neurocirugía

2

684

Otorrinolaringología

51

529

Vascular Periférica

36

524

Ortopedia

1365

430

Cirugía General

1591

364

Oftalmología

1364

292

Urología

201

250

Ginecología

318

215

Cirugía General Infantil

84

190

Total general

5012

348

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

12.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Dr. Fernando Escalante Pradilla con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Otorrinolaringología

837

379

Ortopedia

663

356

Neurocirugía

180

321

Oftalmología

28

286

Cirugía General

289

285

Urología

332

257

Vascular Periférica

161

248

Ginecología

362

232

Cirugía General Infantil

72

200

Total general

2924

316

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL

TABLA N°

13.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital San Vicente de Paúl con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

2505

522

Oftalmología

3896

285

Urología

346

276

Vascular Periférica

783

257

Cirugía General

1760

247

Ginecología

1337

245

Otorrinolaringología

663

245

Cirugía General Infantil

86

60

Total general

11376

320

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

14 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital San Vicente de Paúl con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

164

603

Ginecología

324

548

Cirugía General

394

540

Urología

230

302

Vascular Periférica

4

291

Cirugía General Infantil

15

100

Otorrinolaringología

3

41

Oftalmología

2

41

Total general

1136

494

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

HOSPITAL TONY FACIO CASTRO

Tabla N°

15.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Tony Facio Castro con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Obstetricia

30

637

Oftalmología

181

441

Urología

257

236

Ortopedia

13

196

Vascular Periférica

16

180

Ginecología

276

149

Cirugía General

157

143

Otorrinolaringología

24

138

Cirugía General Infantil

29

133

Total general

983

240

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

16.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital Tony Facio Castro con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Obstetricia

18

670

Ortopedia

420

517

Oftalmología

1596

456

Urología

532

396

Gastroenterología

6

360

Cirugía General

450

213

Cirugía Bucodentomaxilar

4

186

Ginecología

257

172

Vascular Periférica

69

165

Cirugía General Infantil

57

137

Otorrinolaringología

49

121

Total general

3431

386

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

HOSPITAL MONSEÑOR VÍCTOR MANUEL SANABRIA MARTÍNEZ

Tabla N°17.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Monseñor Víctor Manuel Sanabria Martínez con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

252

565

Cirugía General Infantil

2

461

Cirugía General

1772

338

Vascular Periférica

229

314

Neurocirugía

521

308

Urología

699

274

Obstetricia

4

208

Oftalmología

523

188

Cirugía Bucodentomaxilar

26

136

Otorrinolaringología

148

135

Ginecología

344

113

Oncología Quirúrgica

25

109

Total general

4545

293

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

18 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital Monseñor Víctor Manuel Sanabria Martínez con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

23

993

Urología

32

794

Cirugía General

185

760

Vascular Periférica

13

722

Neurocirugía

30

492

Oncología Quirúrgica

1

389

Oftalmología

1

234

Ginecología

1

37

Total general

286

747

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018.

HOSPITAL ENRIQUE BALTODANO BRICEÑO

Tabla N°

19.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital Enrique Baltodano Briceño con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

1180

687

Cirugía General

1996

442

Ginecología

801

386

Otorrinolaringología

765

384

Vascular Periférica

349

307

Cirugía General Infantil

529

238

Oftalmología

2600

236

Neurocirugía

118

144

Urología

281

138

Odontología General Avanzada

30

77

Dermatología

8

22

Total general

8657

370

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

20.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital Enrique Baltodano Briceño

con corte al 30 de setiembre del año 2018.

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

262

889

Otorrinolaringología

13

827

Vascular Periférica

412

810

Ginecología

22

614

Cirugía General

268

591

Urología

159

412

Oftalmología

3

397

Cirugía General Infantil

2

179

Neurocirugía

37

55

Total general

1178

695

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

HOSPITAL DE GUÁPILES

Tabla N°

21 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital de Guápiles

Con corte al 30 de setiembre del año 2018

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Oftalmología

642

303

Ortopedia

263

269

Otorrinolaringología

400

220

Cirugía General

472

159

Ginecología

206

97

Oncología Quirúrgica

12

24

Total general

1995

225

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

22.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital de Guápiles con corte al 30 de setiembre del año 2018

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

2

209

Cirugía General

2

150

Ginecología

29

104

Otorrinolaringología

1

34

Oftalmología

1

31

Oncología Quirúrgica

2

20

Total general

37

104

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASÍS

Tabla N°

23.

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Ambulatoria Hospital San Francisco de Asís con corte al 30 de setiembre del año 2018

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

438

287

Cirugía General

900

249

Otorrinolaringología

408

207

Ginecología

152

83

Cirugía General Infantil

15

66

Total general

1913

234

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

Tabla N°

24 .

Número total de personas y plazo de espera promedio en días

Lista Quirúrgica Electiva Hospital San Francisco de Asís con corte al 30 de setiembre del año 2018

ESPECIALIDAD

CANTIDAD DE PACIENTES

PLAZO PROMEDIO DE ESPERA

Ortopedia

13

326

Cirugía General

44

288

Otorrinolaringología

5

230

Ginecología

33

67

Total general

95

214

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 30 de setiembre del 2018

En cuanto a las causas y condiciones que generan retraso en los diversos servicios.

A) Aumento poblacional y consideraciones epidemiológicas. Indican que la población costarricense ha presentado un importante incremento, con la consiguiente repercusión en la demanda de los servicios de salud a nivel nacional, proyectándose más de 6.000.000 de habitantes para el año 2050. Señalan que esto conlleva a un aumento constante de la demanda de los servicios de salud con el consecuente impacto en el crecimiento de las listas de espera. Externan que puede incluso existir relación con el crecimiento poblacional, envejecimiento y características epidemiológicas con el aumento de procesos legales debido a factores identificados internacionalmente. Entre ellos cabe mencionar que la demanda de servicios de salud va en aumento conforme la medicina moderna avanza, ya que la población tiene mayores expectativas de vida. Un claro ejemplo de lo anterior, es la concentración de la lista de especialidades críticas como ortopedia y oftalmología, pues la tecnología permite actualmente la realización de reemplazos articulares y cirugía de catarata. Otro factor a considerar es que la tasa de crecimiento y migración poblacionales tiende a concentrarse en ciertas provincias. Adicionalmente existen factores tales como el incremento de trauma secundario a accidentes de tránsito, el aumento de lesiones por violencia (heridas de armas de fuego y arma blanca), el aumento de la patología oncológica, así como otras emergencias relacionadas con estilos de vida no saludables y complicaciones cardiovasculares que limitan la capacidad instalada de los centros para la atención de los pacientes en espera para procedimientos electivos.

B. Capacidad instalada limitada. Señala que debe considerarse que el sistema de salud en Costa Rica es universal y solidario, esto conlleva limitación de recursos que se evidencia en limitaciones en cuanto a capacidad instalada, entre ellas el número de camas, número de quirófanos, personal, equipo, etc. Exponen que estos recursos enfrentan una sobredemanda debido al crecimiento poblacional, envejecimiento y otros factores mencionados en el apartado anterior.

C.Falta de Médicos Especialistas. Manifiesta que el recurso humano especializado es uno de los factores que más apremia y que es uno de las principales causas provocadoras del desbalance entre la oferta y la demanda de servicios médicos especializados. Lo cual desencadena a los tiempos de espera prolongados. Sostienen que la institución ha realizado múltiples esfuerzos a fin de maximizar la formación de especialistas que se realiza en conjunto con el Centro de Estudios de Postgrado de la Universidad de Costa Rica. Añaden que se ha maximizado la utilización de cupos y se han aumentado hasta donde la capacidad de formación lo permita, ha logrado en conjunto con el Ministerio de Salud, la implementación del servicio social para especialistas, lo que ha permitido que especialistas se desempeñen como tal en zonas fuera del área metropolitana y hasta donde las posibilidades lo permiten, se da continuidad a la especialidad en el centro, incluyendo la plazo dentro de la oferta de “servicio social”. Asimismo dentro de las negociaciones realizadas se estableció el denominado “Contrato de Retribución”, en el cual los médicos especialistas deben de al menos laborar con la institución por un período no menor a 3 años, el cual pretende satisfacer las necesidades de todos los centros médicos, especialmente de aquellos fuera del área metropolitana. Advierten que a pesar de los esfuerzos, la migración de los médicos especialistas al sector privado y otras instituciones como el Instituto Nacional de Seguros o al adelanto de la jubilación, hace que por lo general la cantidad de médicos especialistas entrantes respecto a los salientes sean muy similares, lo que dificulta el aumento de la oferta institucional de estos médicos. Externan que la Junta Directiva ha aprobado la formación de médicos especialistas en el extranjero, con lo que se pretende aumentar el número de médicos especialistas, no obstante, previo a ello se requiere de legislación, reglamentos y otros, los cuales se esperan lograr en el menor tiempo posible.

D. Necesidades de Equipamiento. Manifiestan que el equipamiento con que cuentan ciertos centros médicos, funge como una limitante para la realización de ciertos estudios diagnósticos. Recuerdan que los diferentes médicos especialistas dividen su tiempo contratado entre consulta externa, interconsulta, hospitalización, procedimientos y cirugía, cuando así lo amerita. No obstante, en algunas ocasiones, cuando se tiene varios especialistas de una misma especialidad, no se cuenta con la infraestructura o el equipamiento para ampliar la capacidad instalada. Advierten que eso es uno de los menores casos, dado que se han implementado consultas en horarios no tradicionales a fin de mejorar la respuesta, tal es el caso de Hospital San Rafael de Alajuela y el Hospital Max Peralta. Además, en cuanto al equipamiento en el que arduamente trabaja la Gerencia de Infraestructura y Tecnologías, se debe considerar que se requiere del presupuesto necesario y de la planificación de las licitaciones públicas.

E. Demanda en aumento del primer nivel de atención. Una demanda poco controlada desde el primer nivel de atención provoca una saturación de solicitudes en el segundo y tercer nivel de atención. En cuanto a lo anterior, se espera mejorar y con ello disminuir las solicitudes de procedimientos y citas desde el primer nivel de atención. Resaltan que no se puede obviar la sobredemanda de servicios por parte de los usuarios, los cuales se aprovechan de un sistema de seguridad como el costarricense, solicitando y hasta exigiendo exámenes, procedimientos o consultas que no necesariamente se requieren.

Sobre las medidas que se han implementado para disminuir las listas de espera en cada uno de los hospitales indicados y la efectividad en la implementación de las mismas.

Indican que tomando en cuenta el desbalance existente entre el crecimiento de la demanda de los servicios de salud y la oferta institucional actual, la limitación de recursos en todo sistema de salud público, se ha venido buscando un enfoque distinto en términos de atención centrada en el paciente y en la calidad de los servicios de salud. Externan que las acciones van dirigidas a lograr mayor eficiencia y efectividad en los servicios, utilizando medicina basada en la evidencia, invirtiendo en tecnología, buscando mejor control de los procesos y utilizando modelos de priorización. Añaden que existen medidas que han sido desarrolladas e implementadas paralelamente a la realización de proyectos específicos que buscan conseguir mayor oportunidad de atención a corto y mediano plazo. Entre las principales medidas están las siguientes:

Desarrollo e implementación de sistemas de información. Es una de las medidas con mayor impacto en relación a la calidad de la información para la toma de decisiones. Actualmente se cuenta con el Módulo Quirúrgico ARCA en donde se concentra toda la lista de espera quirúrgica a nivel nacional, su implementación finalizó a inicios del mes de septiembre de 2018. El EDUS (Expediente Digital Único en Salud) permite la obtención de información del primer nivel de atención, el cual se relaciona con acciones de prevención y atención primaria. Dicen que el EDUS ya es una realidad en los establecimientos de salud del II y III nivel de atención y una vez finalizada la implementación a nivel nacional permitirá de primera mano una integración clave de todos los niveles y potenciar las herramientas para medir el impacto de los procesos de atención.

Gestión de la lista de espera (normativa y directrices en materia de listas de espera). Mencionan que se cuenta con una base normativa que ha permitido un mayor impacto en la gestión local y regional. Indica que el funcionamiento de Grupos Gestores de Lista de Espera favorecen la determinación de acciones concretas en los centros de salud y regiones. Igualmente muchos de los centros ya cuentan con equipos gestores de sala de operaciones y camas hospitalarias lo que se relaciona con la mejor utilización de la capacidad instalada necesaria para la atención de las listas de espera. Se manejan en el área de procedimientos, protocolos de referencia y estándares de producción para estudios radiológicos.

Adquisición de nueva tecnología. Existe nueva tecnología que ha venido a impulsar el manejo menos invasivo, tanto en procedimientos médicos como en las intervenciones quirúrgicas, lo que permite el manejo ambulatorio y mínimamente invasivo, lo que impacta en la lista de espera y la pronta recuperación del paciente. Además, se ha invertido en tomógrafos (TAC), ultrasonidos, equipos de resonancia magnética, mamógrafos, equipos de rayos X, equipos endoscópicos, torres de laparoscopia y otros que aumentan la capacidad resolutiva de la red de servicios en diagnóstico y en cirugías.

Infraestructura. Se han desarrollado proyectos importantes que ha permitido contar con mejores instalaciones y mayor cantidad de salas de operación en la red de servicios, tal es el caso de hospitales nuevos y centros de Atención Integral en Salud, los cuales actualmente tienen capacidad tanto para el área de maternidad, como para el área diagnóstica y quirúrgica.

Ampliación de horarios de atención. Se ha impulsado la ampliación de horarios de atención vespertinos en áreas de mayor demanda tanto en el I Nivel en EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) como en CAIS y hospitales.

Herramientas e indicadores de gestión. Se han desarrollado herramientas automatizadas para facilitar la gestión de las listas de espera, actualmente se está trabajando en “minería de datos” a través de “data “warehouse” para el desarrollo de “dashboards” específicamente y se cuenta con “CUBOS” para el manejo de información estadística. Manifiestan que se están revisando los indicadores con el fin de actualizarlos y establecer mejor control de los procesos.

Planificación en la dotación de recursos humanos, infraestructura, tecnología. Los datos y comportamiento de la demanda son analizados en forma periódica, tomando en cuenta datos poblacionales y epidemiológicos (p.ej. envejecimiento poblacional), con el fin de planificar la dotación más adecuada de los recursos y la tecnología que permita a su vez el mayor impacto posible en el plazo de la lista de espera. Informan que en este momento se está coordinando con el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social y la Dirección de Proyección para las previsiones necesarias en materia de dotación de especialistas, de igual manera se está trabajando en el área de infraestructura y tecnología.

Aumento del índice de “ambulatorización”. Se fortalecen esfuerzos destinados al manejo ambulatorio de la mayoría de los casos, esto incluye los casos ingresados por los servicios de urgencias que puedan egresarse el mismo día posterior a la cirugía. El aumento de la cirugía laparoscópica y artroscópica en la mayoría de las especialidades permite un mejor abordaje, menos invasivo, a la vez reduce la estancia en el centro médico y se favorece la recuperación al disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales y la movilización temprana, entre otros.

Optimización del desempeño. Se está trabajando en indicadores clave de desempeño para la gestión de salas de operaciones y gestión de listas de espera. Posteriormente se realizará para las áreas de procedimiento y consulta externa.

Diseño del Centro de Distribución. Se ha venido fortaleciendo la derivación de pacientes entre centros médicos dentro de la red de servicios nacional, con el fin de aprovechar la capacidad instalada y maximizar los recursos. Se propone lograr un centro de distribución (“hub”) de personas a los establecimientos que cuentan con la capacidad necesaria para su abordaje, de tal manera que la lista de espera se visualizará a nivel nacional y no solo por centro. Adicionalmente debe valorarse en cada centro si el comportamiento de la demanda sobrepasa la capacidad instalada mediante un análisis de la tasa de ingresos y egreso por especialidad, esto con el fin de determinar por Centro y Región por cuales son las especialidades críticas que no alcanzan el punto de equilibrio que les permita un manejo sostenible de su demanda.

Proyectos de jornada de producción. Mediante acuerdos de Junta Directiva se han venido aprobando proyectos con criterio técnico y aval de la Unidad Técnica de Listas de Espera para la realización de consultas externas, procedimientos y cirugías en horarios vespertinos y fines de semana.

Giras. Se han venido promoviendo giras a distintas partes del país para la realización de consulta especializada y realización de procedimientos.

Plan para la Atención Oportuna de las Personas. Mediante oficio No. GM-DESP-21588-2017 se remitió el Plan para la Atención Oportuna de las Personas, en donde la atención busca el equilibrio entre la oferta y la demanda. Señalan que se le da prioridad a las emergencias calificadas, casos oncológicos, etc. Se busca mediante el mismo una gestión institucional de las listas de espera apegada a las buenas prácticas y donde la calidad de la atención sea percibida por la persona usuaria.

Otros. Existen proyectos varios, diseñados por los Centros Médicos o por las coordinaciones que conforman la Unidad Técnica de Listas de Espera, entre ellos consulta especializada por médicos pensionados, consultas por telemedicina, reportes de estudios radiológicos, atención en tiempo extraordinario, fortalecimiento de servicios, entre otros.

Alegan que en cuanto a la efectividad de las medidas adoptadas en materia de listas de espera, indican que la CCSS ha venido realizando una importante inversión a través de la Unidad Técnica de Listas de Espera en proyectos especiales para los distintos centros. A nivel de procedimientos médico ambulatorios, se cuentan con tres especialidades críticas sean: radiología, gastroenterología y cardiología. Por otro lado, manifiestan que si algún centro médico cuenta con una necesidad diferente a la planteada, se cuenta con la anuencia de recibirla. Muestran una tabla sobre el presupuesto del Programa para la Atención Oportuna a las Personas del año 2018.

Tabla N°

25.

Presupuesto del Programa para la Atención Oportuna a las Personas Año 2018.

Unidad Ejecutora

Centro Médico

Total Asignado

%

Ejecución

Saldo Disponible

2101

HOSPITAL DR. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN GUARDIA

330,345.000 00

97.80

7,282,749.36

2102

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

445,833,700 00

90.73

41,314,569.71

2103

HOSPITAL CARLOS SÁENZ HERRERA

165,436,700 00

99.29

1,165,945.34

2104

HOSPITAL MÉXICO

781, 801, 500 00

89.49

52,168,622.54

2203

CENTRO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

188, 665, 200 00

99.65

598,221.69

2205

HOSPITAL SAN RAFAEL DE ALAJUELA

236,326,000 00

78.52

50,756,292.30

2205

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL

632, 410, 000 00

129.95

159,194,352.44

2211

ÁREA DE SALUD GOICOECHEA 2

21, 005, 700 00

99.99

2,256.05

2217

ÁREA DE SALUD DE CORONADO

53, 949, 000 00

93.23

3,632,603.29

2306

HOSPITAL DR. MAXIMILIANO PERALTA JIMÉNEZ

625, 758, 000 00

91.87

50,872,110.00

2103

HOSPITAL DE SAN CARLOS

16,830,000 00

65.47

5,811,053.57

2503

HOSPITAL MONSEÑOR VÍCTOR SANABRIA MARTÍNEZ

4,332,200 00

100.00

83.81

2503

HOSPITAL DE LA ANEXIÓN

26,400 000 00

83.49

4,357,955.15

2602

HOSPITAL DE GUÁPILES

7,000,000 00

99.65

22,330,78

2701

HOSPITAL DR. FERNANDO ESCALANTE PRADILLA

6,015,500,00

53.38

2,804,661.47

2799

DIRECCIÓN REG SER MED BRUNCA

33,091,100 00

99.32

159,940 83

2802

CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

1,294,750,000 00

42.32

746,799,018.18

2901

GERENCIA MÉDICA

169,400, 000 00

99.85

247,115.44

Total

5,639,349,600.00

83.95

803,624,212,07

Sobre los datos relacionados con el impacto de las medidas adoptadas en materia de listas de espera en los procesos de consulta externa especializada, procedimientos y cirugía.

Consulta externa especializada. Mencionan que de acuerdo con el oficio No. GM-UTLE-CE-0092-2018 del 17 de septiembre de 2017, suscrito por la Coordinadora de Consulta Externa de la Unidad de Listas de Espera, el número total de casos nuevos pendientes para el segundo trimestre del año 2018 es de 156.057 entre especialidades médicas y no médicas. Indican que el plazo promedio de espera es de 240 días. Comentan que dentro de los proyectos por jornadas de producción y aprobados en las especialidades con listados críticos, se encuentran las siguientes especialidades: a) Oftalmología, b) Dermatología, c) Otorrinolaringología, d) Vascular Periférico; e) Fisiatría; f) Ortopedia; g) Urología y h) Fisiatría. Resalta el caso del Hospital Max Peralta Jiménez, pues al corte del primer cuatrimestre, se documentó un avance significativo del número de casos nuevos pendientes en la Especialidad de Ortopedia. Posteriormente, se logró documentar un avance en el número de casos nuevos en la Especialidad de Oftalmología, ya que a finales de agosto de 2018, se alcanzó una disminución cercana a los 6000 casos. En lo que respecta al Hospital San Vicente de Paúl, de acuerdo con el informe del primer trimestre del proyecto, se logró evidenciar una disminución significativa tanto para la especialidad de Ortopedia como de Fisiatría. A nivel general y según el informe estadístico al corte de marzo de 2018, emitido por el Sub Área de Estadística, se logró identificar un comportamiento de descenso en el número de citas nuevas pendientes para la consulta externa especializada. Siendo que para marzo 2017 se documentaba un aproximado de 166.847 citas nuevas pendientes y para marzo 2018, un total de 147.457 citas nuevas pendientes. Menciona que dicha reducción es producto del Plan de Atención Oportuna a las Personas. Aporta un gráfico sobre el comportamiento general institucional de la cantidad de citas de espera en marzo del 2017 a marzo de 2018.

Procedimientos. De acuerdo con el Coordinador del Área de Procedimientos de la Unidad Técnica de Listas de Espera, mediante oficios No. GM-UTLE-PD-136-2018 y No. GM-UTLE-362-2018, dicha área presenta un avance importante en el tema normativo que asociado a la inversión realizado y a los sistemas de información, han permitido la disminución de los plazos de espera. Alegan que se ha venido realizando un gran esfuerzo para la realización de los reportes de estudios radiológicos, como lo son las mamografías, tomografías axiales computarizadas (TAC) y otros.

Tabla N°

26.

Total de procedimientos realizados mediante Proyectos de Jornadas de Producción según Centro Médico, tipo de proyecto e impacto en la lista de espera 2016-2018.

Centro Médico

Procedimiento

Plazo Espera Inicial

Plazo Espera Final

No. Jornadas

Pacientes Resueltos

Presupuesto Erogado

Periodo Ejecutado

H. San Juan de Dios

Ultrasonidos

648

534

351

10.538

¢147.667.818,48

2016-2017

H. San Juan de Dios

Densitometría

682

471

139

4.400

¢128.516.744,05

2016-2017

H. San Carlos

Ultrasonidos

2403

3013

77

2.081

¢30.977.358,30

2016-2017

H. San Carlos

Colposcopías

729

120

20

641

2016-2017

H. Guápiles

Ultrasonidos

189

7

56

1.703

¢20.177.260,26

2016-2017

As Coronado

Ultrasonidos

235

56

188

5.892

¢73.520 880,00

2016-2017

H. Dr. Escalante Pradilla

Gastroscopias

271

110

68

659

¢36.308.686,00

2017

H. Dr. Escalante Pradilla

Colonoscopías

323

104

44

422

¢52.185 723,00

2017

H. San Vicente de Paúl

Ultrasonidos

2866

1969

184

7.741

¢80 000 000,00

2017-2018

C.A.I.S Coronado

Ultrasonidos

235

65

101

3.067

¢94 427 914,00

2017

CI. Dr. Jiménez Núñez

Ultrasonidos

114

89

77

2.632

¢33.697.889,00

2017

H. La Anexión

Ultrasonidos

712

200

49

1.466

¢18.281.787,00

2017

Total

1354

41242

¢648.784.701,79

c. Cirugía. De acuerdo con el comportamiento evidenciado por la Dirección de Compras, en los informes de Evaluación de la Prestación de Servicios para los años 2016 y 2017, el rendimiento anual en la utilización de quirófanos ha presentado un crecimiento paulatino en horas efectivas, existiendo centros que superan las seis horas. Esto se da mediante gestión interna de los centros y la inclusión de Grupos Gestores de Sala de Operaciones. Dicho comportamiento revela mayor cantidad de eficiencia en el servicio quirúrgico.

Tabla N°

27.

Promedio anual de utilización en horas de los quirófanos en hospitales

Años 2014-2017.

Año

Tiempo en horas

2014

5,19

2015

5,26

2016

5,52

2017

5,60

Fuente: Listado quirúrgico de hospitales institucionales. 2014-2017.

Fuente: Informe de Evaluación de la Prestación de los Servicios de Salud (Dirección de Compras, Caja Costarricense de Seguro Social, 2017).

De igual manera, de acuerdo con el informe de evaluación se observa un aumento de los días hábiles utilizados en la sala de operaciones pasando de un 68,0% en el año 2014 a un 74,78% en el año 2017. De acuerdo con la evaluación se documenta que “el porcentaje utilizado de días hábiles ordinarios disponibles ha sido cada vez mayor… lo que indica que más días al año se logra utilizar una mayor cantidad de sala de operaciones”. Dentro de las principales causas de no programación en días hábiles se mencionan la asignación de salas para procedimientos especiales, seguida de la gestión del recurso humano y la gestión de la programación. Con relación a la ambulatorización, se observó un aumento en el Servicio de Cirugía, ya que de acuerdo con la Dirección de Compras “Comparativamente, durante el año 2016 se egresaron 98 883 casos operados electivos, de los cuales 50 713 correspondieron a la modalidad ambulatoria. Esto significó que el 51,3% de los casos electivos operados durante ese año se manejaron ambulatoriamente, siendo 3,5% mayor que el índice ambulatorio del año 2017”. Aportan el gráfico No.7. en el que puede observarse un incremento significativo de la cirugía vespertina con 10.479 egresos. De igual forma se documenta una reducción de casi 7.000 pacientes entre los años 2016 y 2017, pasando de un total de casos pendientes para el año 2016 de 127.779 a 120.911 en el año 2017. Adicionalmente la demora media institucional ha disminuido en los últimos 4 años, pasando de 452 días en 2014, a 444 días en 2015 y 417 días en 2016. Mientras que para el año 2017, se contabilizó un total de 356 días. Con relación al impacto de Jornadas de Producción Específicas se procedió a confeccionar una tabla comparativa con relación a los datos de los centros ejecutores de los proyectos de jornadas de producción que finalizaron este año. En la misma se incluyó información contenida en el proyecto inicial y cortes de lista de espera previos al inicio del proyecto, así mismo se tomaron datos de los informes al final del proyecto y la lista de espera con el último corte, sea el 31 de agosto de 2018. Del análisis realizado puede concluirse el siguiente impacto en la lista de espera quirúrgica:

Proyecto de salud universal. Este proyecto es de impacto nacional habilitado para la participación de varios hospitales, en el mismo se incluyeron los dos diagnósticos más frecuentes de la especialidad de oftalmología: cataratas y pterigión. También se incluyeron diagnósticos urgentes por lesiones de retina y vítreo. Alegan que este es uno de los proyectos que mayor impacto ha tenido. Muestran la tabla que resume el impacto por año de ingreso a la lista de espera de las personas. Resaltan que ya no existen pacientes con fecha de ingreso de los años 2014 y 2015. Además, de que las cirugías de retina y vítreo cuentan con un plazo igual o menor a 3 días.

Número de personas por año de ingreso a la lista de espera al inicio del proyecto y la situación actual con corte al 31 de agosto del 2018 según especialidad para el Proyecto de Salud Visual Universal

IMPACTO DE PROYECTO NACIONAL DE SALUD VISUAL

AÑO REGISTRO

PACIENTES PENDIENTES

Inicio del Proyecto con corte a Julio del 2017

Situación actual con corte a Agosto 2018

RESOLUCIÓN DE LISTA CON PROYECTO ACTIVO

CATARATA

PTERIGION

CATARATA

PTERIGION

2014

16

125

0

100%

2015

564

703

0

100%

2016

5219

1809

710

356

87%

80%

2017

8642

3819

6496

2285

25%

40,00%

2018

0

8788

3702

Ingresa a lista de espera un promedio de 732 por mes

Ingresa a lista de espera un promedio de 308 por mes

Fuente: Corte de lista Julio 2017 y Corte de Lista Agosto 2018 ARCA

En cuanto al Hospital Max Peralta Jiménez. El proyecto se llevó a cabo entre noviembre del año 2017 y mayo del 2018, siendo la única especialidad participante (Cirugía General). Se realizaron únicamente tres tipos de cirugía: colecistectomías, hernio plastias inguinales y umbilicales esto mediante modalidad ambulatoria, siendo los diagnósticos más frecuentes en la especialidad. El plazo promedio de espera global del centro presenta una disminución del 41% pasando de 423 días a 251 días, con una disminución significativa de las personas con ingreso en los años 2015, 2016 y 2017.

Tabla N° 29

Número de personas por año de ingreso a la lista de espera al inicio del proyecto y la situación actual con corte al 31 de agosto del 2018 según especialidad en el Hospital Max Peralta Jiménez

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA.

ESPECIALIAD

INCLUIDA EN

JORNADAS

HOSPITAL MAX PERALTA JIMÉNEZ

CIRUGÍA GENERAL

PACIENTES PENDIENTES POR AÑO DE REGISTRO

AÑO

2015

2016

2017

Total

INICIO DE PROYECTO

709

1717

1092

3518

SITUACIÓN ACTUAL

1

46

246

293

En cuanto al Hospital México. El proyecto se llevó a cabo desde mayo de 2017 y finalizó en mayo del 2018, se abordaron pacientes de las especialidades de Obstetricia y Cirugía Vascular Periférica. Se realizaron dos tipos de cirugía: salpingectomías y safenectomías. El plazo promedio de espera global del centro presenta una disminución del 5% pasando de 548 días a 522 días, con una disminución significativa de las personas con ingreso en los años 2012 a 2017.

Tabla N° 30

Número de personas por año de ingreso a la lista de espera al inicio del proyecto y la situación actual con corte al 31 de agosto del 2018 según especialidad en el Hospital México

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA.

ESPECIALIDAD

INCLUIDA EN

JORNADAS

HOSPITAL MÉXICO

PACIENTES PENDIENTES POR AÑO DE REGISTRO

AÑO

2012

2013

2014

2015

2016

2017

TOTAL

OBSTETRICIA

INICIO DE PROYECTO

1

5

20

347

264

127

764

SITUACION ACTUAL

0

9

19

232

260

VASCULAR PERIFÉRICO

INICIO DE PROYECTO

9

22

102

161

61

355

SITUACION ACTUAL

0

4

33

75

112

Hospital San Vicente de Paúl. El proyecto se llevó a cabo a partir de agosto de 2016 y finalizó en abril de 2018, se abordaron pacientes de las especialidades de Cirugía General, Oftalmología, Ginecología, Urología, Otorrinolaringología y Cirugía Vascular. El plazo de espera global del centro presenta una disminución del 12% pasando de 364 días a 319 días, con una disminución significativa de las personas con registro en los años 2012 a 2017.

Tabla N° 31

Número de personas por año de ingreso a la lista de espera al inicio del proyecto y la situación actual con corte al 31 de agosto del 2018 según especialidad en el Hospital San Vicente de Paúl

PACIENTES PENDIENTES POR AÑO DE REGISTRO

AÑO

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

TOTAL

UROLOGÍA

INICIO DE PROYECTO

242

659

497

1398

SITUACION ACTUAL

0

25

275

304

604

ORL

INICIO DE PROYECTO

1

161

269

470

129

868

SITUACION ACTUAL

0

321

344

665

PARA LAS ESPECIALIDADES DE CIRUGÍA GENERAL, VASCULAR PERIFÉRICO, OFTALMOLOGÍA Y GINECOLOGÍA SE OTORGÓ PRÓRROGA HASTA EL 302 DE ABRIL DEL 2018

AÑO

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

TOTAL

GINECOLOGÍA

INICIO DE PROYECTO

3

163

674

764

665

2103

PRORROGA

***

8

417

1296

352

2073

SITUACION ACTUAL

0

235

611

798

1644

VASCULAR PERIFÉRICO

INICIO DE PROYECTO

6

59

295

237

591

PRORROGA

***

58

284

118

460

SITUACION ACTUAL

0

1

10

359

407

777

OFTALMOLOGÍA

INICIO DE PROYECTO

1

329

1620

1253

3202

PRORROGA

***

10

341

1728

777

2856

SITUACION ACTUAL

0

254

1693

1883

3830

CIRUGÍA GENERAL

INICIO DE PROYECTO

33

271

1567

1211

3049

PRORROGA

***

40

304

1315

640

2299

SITUACION ACTUAL

0

64

200

693

1195

2152

*** Situación al Corte 30 de abril 2017

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA

Centro Nacional de Rehabilitación

Tabla N° 32

Número de personas por año de ingreso a la lista de espera al inicio del proyecto y la situación actual con corte al 31 de agosto del 2018 según especialidad para el proyecto de impacto nacional realizado en el Centro Nacional de Rehabilitación

ESPECIALIDAD INCLUIDA EN JORNADAS

PROCEDIMIENTO

CENTRO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

PACIENTES PENDIENTES POR AÑO DE REGISTRO

2008-2012

2013

2014

2015

2016

TOTAL

ORTOPEDIA

ATROSCOPIA RODILLA

INICIO DE PROYECTO

969

328

533

1123

688

3461

SITUACIÓN ACTUAL

0

44

86

370

500

SÍNDROME DE TÚNEL CARPAL

INICIO DE PROYECTO

5

69

108

323

270

775

SITUACIÓN ACTUAL

0

14

79

286

379

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA

Estado actual de las listas de espera por centro médico y especialidades.

Tabla N° 33

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por Centro Médico en Consulta Externa Especializada con corte al 30 de junio del año 2018

Centro de Salud

Número de casos nuevos

Plazo Promedio de espera

H. San Rafael de Alajuela

19475

86

H. Monseñor Sanabria

15611

343

H. San Vicente de Paúl

14643

377

H. Max Peralta

13688

571

H. Escalante Pradilla

10169

548

H. Enrique Baltodano

9700

229

H. Calderón Guardia

9670

305

H. México

8430

53

A. Desamparados 1

7044

562

H. San Carlos

6998

254

H. San Juan de Dios

6911

228

H. Carlos L. Valverde Vega

5375

118

H. Tony Facio

4375

179

H. San Francisco de Asís

3289

348

A. Mata Redonda Hospital

3021

455

H. Ciudad Neilly

2787

220

H. Rehabilitación

2270

56

A. Zapote-Catedral

2010

111

H. La Anexión

1892

191

A. Tibás-Uruca-Merced

1776

195

A. Hatillo

1723

253

H. Guápiles

1205

221

A. Catedral Noreste

1008

177

H. Sáenz Herrera

766

134

H. Blanco Cervantes

749

131

H. Max Terán Valls

650

133

H. De Las Mujeres A.

619

130

H. Golfito

455

88

H. William Allen

370

179

A. Puriscal

195

33

H. San Vito

166

165

A. Goicoechea 2

131

33

A. Alajuela Norte

129

60

H. Upala

115

131

H. Los Chiles

88

256

H. Tomas Casas

49

145

H. Nacional Psiquiátrico

9

120

Clínica Oftalmológica

2

92

A. Coronado

0

Total General

157563

228

Tabla N° 34

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por Centro Médico en Consulta Externa por especialidad con corte al 30 de junio del año 2018

Centro de Salud

Número de casos nuevos

Plazo Promedio en días

Oftalmología

41700

603

Ortopedia

23718

455

Urología

15523

364

O.R.L

12769

277

Rehabilitación

8495

180

Odontología

7340

146

Dermatología

6070

183

Ginecología

5983

168

Cirugía General

4497

153

Vascular Periférico

3839

241

Psiquiatría

3744

153

Neurología

3617

221

Cardiología

3522

223

Psicología

3267

140

Gastroenterología

2487

267

Neurocirugía

2427

415

Medicina Interna

1927

134

Pediatría

1082

129

Reumatología

863

162

Geriatría

846

125

Cirugía Reconstructiva

818

54

Cirugía Pediátrica

534

137

Neumología

522

139

Endocrinología

442

94

Nefrología

260

126

Oncología

220

71

Radioterapia

218

18

Hematología

192

82

Ginecología Oncológica

182

192

Proctología

115

488

Cirugía Oncológica

90

63

Infectología

88

93

Cirugía Maxilofacial

78

47

Cirugía del Tórax Cardiovascular

50

69

Neonatología

25

82

Medicina Familiar

13

124

Total

157563

228

Tabla N°35

Número total de citas y plazo de espera promedio general en días

Lista de Espera Procedimientos Médicos Ambulatorios según centro Médico CCSS, Julio 2018

Centro Médico

Citas pendientes

Plazo Promedio

Total General

284.064

149

CL. SOLON NUÑEZ

15.105

731

CL. MARCIAL FALLAS

22.027

580

CL. MORENO CAÑAS

6.185

528

H. SAN VICENTE PAUL

12.760

433

H. SAN RAFEL ALAJUELA

25.673

278

H. ENRIQUE BALTODANO

13.039

266

H. LA ANEXIÓN

5.784

240

H. SAN CARLOS

10.367

194

H. SAN JUAN DE DIOS

27.644

194

H. CALDERON GUARDIA

21.468

189

H. SAN FRANCISCO DE ASÍS

10.619

149

H. LOS CHILES

220

148

CARIT

5.162

147

H. BLANCO CERVANTES

732

138

H. GOLFITO

869

135

H. MONSEÑOR SANABRIA

7.348

126

CENARE

1.060

126

CAIS PURISCAL

2.218

115

H. CIUDAD NEILY

3.675

107

H. TONY FACIO

2.019

104

FACIOH. CARLOS VALVERDE VEGA

6.420

97

H. MAX TERAN VALLS

3.429

78

H. ESCALANTE PRADILLA

18.852

75

H. WILLIAN ALLEN

5.355

71

H. MAX PERALTA

37.444

70

H. UPALA

35

57

H. SAN VITO

590

52

H. GUÁPILES

2.800

45

H. NIÑOS

2.222

44

A.S SAN RAFAEL DE PUNTARENAS

22

37

H. TOMAS CASAS

828

31

CAIS CAÑAS

37

20

CL. CORONADO

802

19

CL. CARLOS DURAN

1.655

19

H. MÉXICO

8.389

18

CL. CLORITO PICADO

791

17

CL. JIMENEZ NUÑEZ

419

4

H. PSIQUIÁTRICO

0

Fuente: AES-ULTE

Tabla N°36

Lista de Espera Procedimientos Médicos Ambulatorios según tipo de procedimiento CCSS, Julio 2018

Procedimiento

Citas pendientes

Plazo Promedio

Total general

248.064

149

Estudios Electrofisiológicos

136

512

Ultrasonidos Generales

170.892

289

Perfusión Miocárdica con Adenosina

133

235

Colonoscopía

9.947

232

M.A.P.A. Holter Tensión Arterial

4

164

Ecocardiograma

15.346

156

Ultrasonidos Especializados

4.678

155

Perfusión Miocárdica sin Adenosina

87

154

Holter

3.572

152

Ultrasonidos Gineco-Obstétricos

20.612

139

Gastroscopia

16.496

130

Estudios de Urodinamia

204

125

Velocidad de Conducción

1.976

117

Electroencefalograma

1.716

108

Prueba de Esfuerzo

4.093

106

Otros Procedimientos

13

102

Otras Gammagrafías

549

102

Tomografías

9.935

99

MMG UTLE

8.948

82

Colposcopía

7.115

79

Estudios Contrastados

4.126

77

Electromiografía

1.875

66

Rectoscopia

484

58

Cistoscopia

788

46

Resonancia Magnética

237

40

Leep

6

17

Broncoscopia

78

8

Fuente: AES-UTLE

Tabla N°37

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por Centro Médico

Lista Quirúrgica General con corte al 31 de agosto del año 2018

CENTRO MÉDICO

Número de personas

Plazo de Espera Promedio (en días)

Hospital México

8811

522

Hospital San Rafael de Alajuela

10968

495

Hospital San Juan de Dios

14971

413

Hospital Enrique Baltodano Briceño

9528

403

Hospital Nacional de Niños

3861

402

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

13176

390

Hospital Tony Facio Castro

4750

359

Hospital Fernando Escalante Pradilla

7871

320

Hospital San Vicente de Paúl

12462

319

Hospital Monseñor Sanabria

4724

312

Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega

1864

302

Hospital Max Peralta Jiménez

10139

251

Hospital La Anexión

3308

249

Hospital San Francisco de Asís

1944

221

Hospital Guápiles

2070

209

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

906

200

Centro Nacional de Rehabilitación

1185

190

Hospital William Allen Taylor

1466

182

Hospital de la Mujer

459

161

Hospital San Carlos

4221

124

Hospital Ciudad Neilly

687

93

Hospital Los Chiles

223

85

Hospital Tomás Casas Casajús

92

73

Hospital Upala

68

71

Hospital Golfito

178

48

Hospital San Vito

173

48

Hospital Max Terán Vals

112

47

Clínica Oftalmológica

514

41

Clínica de Coronado

70

27

Total General

120801

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA

Tabla N°38

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por Centro Médico

Lista Quirúrgica para modalidad ambulatoria con corte al 31 de agosto del año 2018

CENTRO MÉDICO

Número de personas

Plazo de Espera Promedio (en días)

Hospital San Rafael de Alajuela

7674

462

Hospital México

3506

411

Hospital San Juan de Dios

9226

383

Hospital Enrique Baltodano Briceño

8382

362

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

7932

358

Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega

843

352

Hospital Fernando Escalante Pradilla

5160

339

Hospital San Vicente de Paúl

11305

303

Hospital Monseñor Sanabria

4427

285

Hospital La Anexión

2073

265

Hospital de la Mujer

192

245

Hospital Max Peralta Jiménez

8223

235

Hospital Tony Facio Castro

1046

230

Hospital San Francisco de Asís

1849

222

Hospital Guápiles

2030

211

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

865

205

Hospital William Allen Taylor

941

177

Centro Nacional de Rehabilitación

946

169

Hospital San Carlos

3508

131

Hospital Los Chiles

91

100

Hospital Ciudad Neilly

457

88

Hospital Upala

56

59

Hospital Max Terán Vals

52

57

Hospital Tomás Casas Casajús

58

56

Hospital Golfito

125

54

Clínica Oftalmológica

512

41

Hospital San Vito

73

36

Clínica de Coronado

70

27

Hospital Nacional de Niños

29

2

Total General

81651

316*

* Se excluye la Clínica de Coronado del promedio general

Tabla N°39

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por Centro Médico

Lista Quirúrgica para hospitalización con corte al 31 de agosto del año 2018

CENTRO MÉDICO

Número de personas

Plazo de Espera Promedio (en días)

Hospital Monseñor Sanabria

297

719

Hospital Enrique Baltodano Briceño

1146

699

Hospital México

5305

596

Hospital San Rafael de Alajuela

3294

573

Hospital San Vicente de Paúl

1157

477

Hospital San Juan de Dios

5745

461

Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia

5244

440

Hospital Nacional de Niños

3832

405

Hospital Tony Facio Castro

3704

395

Hospital Max Peralta Jiménez

1916

322

Hospital Fernando Escalante Pradilla

2711

284

Centro Nacional de Rehabilitación

239

272

Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega

1021

262

Hospital La Anexión

1235

222

Hospital San Francisco de Asís

95

197

Hospital William Allen Taylor

525

190

Clínica Oftalmológica

2

149

Hospital Upala

12

129

Hospital Ciudad Neilly

230

103

Hospital Tomás Casas Casajús

34

103

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

41

101

Hospital de la Mujer

267

101

Hospital Guápiles

40

95

Hospital San Carlos

713

92

Hospital Los Chiles

132

75

Hospital San Vito

100

57

Hospital Max Terán Vals

60

38

Hospital Golfito

53

35

Total General

39150

430

Fuente: Módulo Quirúrgico ARCA. Corte al 31 de agosto del 2018

Tabla N°40

Número total de personas y plazo de espera promedio general en días por especialidad

Lista Quirúrgica General con corte al 31 de agosto del año 2018

Especialidad

Número de personas

Plazo de espera promedio

Ortopedia

26908

527

Cirugía Maxilofacial

89

491

Cirugía Torácica

24

434

Cirugía Maxilo Facial

122

398

Cirugía General

27547

378

Neurocirugía

2464

359

Cirugía Cardiovascular

116

352

Urología

9455

348

Gastroenterología

7

330

Cirugía Reconstructiva

1300

323

Otorrinolaringología

8012

305

Medicina Paliativa

9

300

Vascular Periférica

4081

288

Cirugía Toráxica

429

264

Oftalmología

25757

256

Obstetricia

748

255

Ginecología

10245

223

Cirugía General Infantil

1853

160

Odontología General Avanzada

843

159

Cirugía Bucodentomaxilar

29

144

Oncología Quirúrgica

528

105

Oncología

81

76

Anestesiología

57

56

Dermatología

18

53

Labio y paladar

9

1

Total general

120731

353

Sobre la propuesta de plan remedial. Dicen que la Administración ha venido procurando el fortalecimiento de su accionar en el tema de listas de espera a través del Plan para la Atención Oportuna a las Personas como plan remedial a las mismas. Lo anterior, con relación a lo dispuesto por la Junta Directiva, en el artículo No. 24 de la Sesión No. 8982, celebrada el 09 de agosto de 2018, que refiere: “2. Aprobar el Plan para la Atención oportuna de las personas e instruir a la Gerencia Médica para que gestione lo correspondiente en aras de implementar el plan aprobado en conjunto con los Directores Médicos de los diferentes centros”. Al respecto y dentro de las necesidades a corto plazo está la transformación de la Unidad Técnica de Listas de Espera, para lo cual mediante oficio No. FM-GE-13759-2018 se solicitó la elaboración del perfil funcional, adicionalmente la presentación de un Plan Nacional para las áreas críticas identificadas. El Plan para la Atención Oportuna de las Personas sistematiza el manejo de las listas de espera con un enfoque en resultados, estableciendo para cada proyecto la base de análisis necesaria y una orientación a metas para lograr un mayor impacto mayor y real en la reducción de listas de espera. Adicionalmente establece un enfoque por procesos que permiten el análisis y abordaje del movimiento de los pacientes a través del sistema, especialmente en aquellos casos en que la espera es compuesta. El Plan para la Atención Oportuna para las Personas viene a establecer líneas de trabajo concretas para el abordaje de las listas de espera de consulta externa, procedimientos y cirugías con un enfoque sistémico que la Administración actual ve como una gran oportunidad para el mayor aprovechamiento de la Red de Servicios de Salud a través de la derivación de pacientes entre centros, además del establecimiento de prioridades nacionales para que el impacto del proyecto sea nacional y no solo local. Si bien es cierto que en este momento se están llevando a cabo múltiples proyectos en Hospitales y Áreas de Salud, para el año 2019 se plantea un Proyecto Nacional medular para las áreas críticas a nivel nacional y no solo por Centro de Salud. El manejo de indicadores clave de desempeño incluidos dentro del Plan de Atención Oportuna para las personas viene a establecer mejoras en el desempeño de los centros con un enfoque de atención centrada en la persona usuaria de los servicios que incluye como producto final la satisfacción de las necesidades de las personas. Es por ello por lo que están estableciendo acciones conjuntas con la Dirección de Contralorías de Servicios de Salud para obtener retroalimentación sobre lo actuado. El Sistema de Salud es complejo, por lo que el Plan para la Atención Oportuna de las Personas establece múltiples estrategias dirigidas al mayor aprovechamiento de los recursos institucionales. Dada la importancia del tema para la Administración, el Programa de Atención Oportuna contará para el año 2019 con un presupuesto de 10.000.000.000, 00 de colones, los cuales en su mayoría serán destinados para financiar las áreas críticas identificadas, el cual está siendo elaborado y presentado a la Junta Directiva a corto plazo. La operativización del Plan para la Atención Oportuna de las Personas es sistemática, busca desde el inicio impactar los plazos de espera promedio con la finalidad de que en mediano plazo, la institución cuente con tiempos de espera razonables. Por la complejidad y múltiples estrategias que requiere la consolidación total del Plan Nacional, se estima necesario un plazo de al menos dos años para alcanzar mayor impacto en áreas críticas y dos años más para lograr la sostenibilidad de las políticas con el resultado esperado que es mantener las listas de espera por plazos razonables. Además, y con el fin de evitar engrosamiento de la lista de espera actual, con motivo de la gran afectación por la huelga nacional debió presentarse una estrategia adicional a través del Plan Institucional de Abordaje de Casos Afectados por la Huelga 2018 que fue aprobado por la Junta Directiva el 01 de septiembre de 2018. En caso de un eventual dictado de una sentencia estructural es importante contemplar la propuesta inmediata de cumplir con el Plan Institucional de Abordaje de Casos Afectados por la Huelga Nacional 2018, con el fin de recuperar las citas, procedimientos y cirugías perdidas. Adicionalmente, la continuidad con el Plan para la Atención Oportuna a las Personas que ya tiene varios proyectos abiertos en los centros médicos con mayor demanda a nivel nacional y que será enfocado en las áreas críticas a través de un Plan Nacional.

Informa bajo juramento Juan Manuel Cordero González, en calidad de Defensor de los Habitantes de la República que, el derecho a la salud no solamente abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los determinantes de la salud, teniendo la obligación el Estado de respetar ese derecho, en particular absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual en condiciones de igualdad para todas las personas. Indica que, el derecho a la salud debe ser entendido como un derecho humano a partir de lo definido por los tratados internacionales y regionales suscritos por Costa Rica y que corresponde a la Defensoría de los Habitantes darle ese enfoque de derecho fundamental. Señala que, los Estados deben establecer las condiciones necesarias para que todas las y los habitantes puedan tener acceso a los servicios de salud, a condiciones saludables y seguras en el trabajo y el medio ambiente, a una vivienda adecuada así como alimentos nutritivos, acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva. Cita la Observación General N° 14 y expresa que los Estados partes deben adoptar medidas para avanzar hacia la realización del derecho a la salud de conformidad con el principio de realización progresiva, es decir, deben adoptar medidas concretas y específicas de conformidad con el máximo de recursos que se disponga, ya sea proporcionados por el Estado o los que sean obtenidos a través de la cooperación internacional. Manifiesta que la realidad que enfrenta el país evidencia el incumplimiento de los cuatro elementos del derecho a la salud establecidos en la Observación General N° 14 así como la inobservancia de las obligaciones impuestas a los Estados parte de los convenios internacionales que procuran su protección, pues las listas de espera en la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) constituye un ejemplo de ello. En relación con las listas de espera de la CCSS, comparte que se trata de una problemática de constante denuncia ante la Defensoría de los Habitantes. Afirma que el análisis de las denuncias ha permitido identificar cómo la existencia de una lista de espera en el sistema de atención en salud, implica una suspensión o prórroga de dicho servicio, que se constituye en una inasistencia clínica, en el tanto el principio de oportunidad y necesidad que rige el servicio público, se ve quebrantado ante la falta de respuesta del ente prestatario al habitante que requiere del servicio. Expresa que el impacto de esta situación en la salud de las personas podría significar una afectación directa por la falta de atención en el momento que el paciente lo requiere, la ausencia oportuna de un diagnóstico, el retraso de un tratamiento vital que conduzca a la gravedad e incluso la muerte de la persona. Considera que, si bien las lista de espera son consustanciales a la prestación del servicio de salud, la razonabilidad y proporcionalidad en los plazos deberían caracterizarlas. Continúa refiriéndose a las listas de espera de la CCSS y menciona que, éstas se han constituido en una fuente permanente de inequidad que plantea serios problemas éticos y de protección del derecho a la salud de las y los usuarios de los servicios de salud al constituirse en una evidente violación al derecho a una atención oportuna. Considera que la problemática atenta contra el ejercicio del derecho a la igualdad y a la no discriminación en el acceso a la atención médica regulados en la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales respectivamente. Enfatiza que, cada una de las personas que se ubican en una lista de espera tiene un “rostro humano”, es un ser humano que ve interrumpido un proyecto vital y/o familiar con gran repercusión sobre su calidad de vida, generando sentimientos de inutilidad, impotencia y desamparo; incluso en algunos casos provocando un aumento en la percepción de los síntomas y amenazas de su enfermedad, deteriorando la relación médico-paciente. Agrega un agravante de esta situación, y es precisamente que la realidad de la CCSS afecta particularmente a la población más débil y más desfavorecida que no tiene la alternativa de recurrir a un servicio de salud privado, interrumpiéndose con ello el derecho a la protección a la salud, y además atentándose contra los principios de universalidad, libertad de acceso y solidaridad característicos en nuestro sistema de seguridad social. Reitera que las listas de espera en la realidad nacional evidencian una carencia en la aplicación de criterios de razonabilidad, proporcionalidad en los plazos, una respuesta burocratizada, despersonalizada que no valora la situación de poblaciones particulares como lo pueden ser los adultos mayores, personas con capacidades disminuidas, la niñez, los habitantes de zona rural con dificultad de acceso a los centros de salud, agregando la condición de aquellas personas que sufren cáncer y enfermedades crónicas que requieren por parte de la institucionalidad un abordaje y tratamiento especial. Analiza distintos informes que la Defensoría de los Habitantes ha brindado en relación con distintas problemáticas que afectan a la CCSS desde hace varios años e indica que, es necesario romper con el paradigma y pasar a un momento en el cual exista un verdadero compromiso con el factor humano en salud, no sólo con el personal médico, considerando de manera integral las necesidades de capacitación, distribución y otras condiciones del personal de salud en general. Adiciona que las decisiones que sean adoptadas al respecto, deben estar fundamentadas sobre serios y eficientes estudios técnicos. Detalla que, han conocido propuestas corto placistas por parte de la CCSS, al margen de sistemas de información institucionalizados que no permiten un tratamiento homogéneo de la información, lo cual limita la publicidad de estos datos así como la existencia de una herramienta para su evaluación permanente. Preocupa a la Defensoría que ante situaciones de crisis en la gestión de las listas de espera en diferentes hospitales del país, la CCSS reiteradamente sigue proponiendo “soluciones coyunturales a problemas estructurales”. Señala que hasta ahora, se han tomado medidas que si bien pueden tener resultados positivos en el corto y mediano plazo, al momento de concluir la ejecución de las medidas y agotarse el presupuesto, la problemática se vuelve a presentar, es decir, no hay consistencia en las medidas. Manifiesta que, es importante lograr una efectiva ejecución de medidas que sean constantes y sostenibles, y que salvo situaciones especiales, garanticen que las listas de espera en un plazo determinado no se volverán desproporcionadas nuevamente. Resalta que si bien la situación de las listas de espera generalmente ha sido atribuida a una inadecuada gestión de recursos (humanos, técnicos, equipamiento, presupuestarios, entre otros) y ligado a la carencia de una adecuada planificación, la Defensoría de los Habitantes considera que la ausencia de un enfoque de Derechos Humanos ha tenido también incidencia en esta problemática. Añade que, además de existir omisión en la aplicación de principios internacionales establecidos en convenios internacionales y jurisprudencia constitucional sobre la materia, el tema de la falta de transparencia, rendición de cuentas y acceso a la información han sido grandes ausentes. Aclara que el éxito de cada uno de los planes de la CCSS ha estado sujeto a que el recurso humano responsable de su ejecución (profesionales en ciencias de la salud como los de servicio de apoyo tanto técnico como administrativo), tengan conciencia de la función social y de interés público de la profesión que decidieron emprender en sus vidas, de tal forma que la ética sea una constante en el ejercicio de su trabajo a tención a su desempeño como funcionarios públicos, entendida como el conjunto de reglas y normas morales que rigen las relaciones entre funcionarios públicos y administrados, para garantizar el bien común. Siendo así, especifica que la ausencia de la ética se traduce en corrupción de funcionarios y deslegitimación del sistema político. Opina que la actuación del funcionario público debe caracterizarse por la legalidad, el bien común, la transparencia, la imparcialidad y la responsabilidad y atención del deber de probidad. Recuerda que, en materia de listas de espera ha habido señales de irregularidades que en su momento fueron analizadas por la Fiscalía Adjunta de San José, a quien corresponde definir si se trata o no de casos de corrupción, las cuales están íntegramente ligadas a las violaciones de derechos humanos, así como al debilitamiento y la arbitrariedad de las instituciones del Estado. En relación con el tema de la corrupción y el derecho a la salud, es claro en señalar que se trata del “mayor obstáculo” al desarrollo económico y social de un país y que tratándose de escasos recursos, el sentido común indica que no debería financiarse el costo de la ineficiencia que conlleva la corrupción, resultando inaceptable su presencia en espacio alguno dentro de la cultura de un país, menos tratándose del derecho humano a la salud. Define la realización del Derecho Humano a la Salud como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social para todas las personas en el país, y la correspondiente obligación del Estado costarricense para garantizar su satisfacción universal, progresiva y no discriminatoria, con recursos disponibles utilizados de forma eficiente y transparente. Arguye que, los recursos siempre serán limitados y las necesidades por satisfacer siempre serán crecientes, por lo tanto para poder cumplir con el objetivo de realizar el derecho a la salud de las y los habitantes, la CCSS tiene la obligación de buscar un constante mejoramiento de su desempeño y diseñar nuevas estrategias para maximizar la utilización de los recursos de los que dispone, con planificación, transparencia y rendición de cuentas. Demuestra que la Defensoría de los Habitantes ha planteado distintas propuestas para la atención del problema y que a partir del análisis efectuado en el Informe Especial de la CCSS 2011-2012, se subrayó como los principios de transparencia y rendición de cuentas deben liderar el proceso de toma de decisiones en esta materia, a partir de nuevas formas de gestión pública y de gobernabilidad democrática, dando respuesta a una nueva sensibilidad social, de difusión pública de información y de adaptación de códigos de buenas prácticas por parte del gobierno. Espera que de esta manera se favorezca a divulgar la información al escrutinio público, rendir cuentas, mecanismos de evaluación, democratización de los procesos de toma de decisiones, promoción de una gestión pública de calidad con fundamento en los principios de Buen Gobierno como democracia, respeto de los derechos humanos y libertades fundamentales, incluyendo al desarrollo, transparencia y rendición de cuentas en todos los sectores de la sociedad, así como una activa participación de la sociedad civil, son parte esencial para la realización del ser humano dentro de un concepto de desarrollo sostenible. En atención del Informe Anual de Labores 2014-2015 presentado ante la Asamblea Legislativa, manifiesta que la mayoría de los temas que ha requerido de la intervención de la Defensoría de los Habitantes desde el año 2011 hasta la fecha, requieren del análisis y consenso del país, de la toma de decisiones de índole política y, probablemente, de un mayor esfuerzo económico de todos los sectores de la sociedad, con solidaridad y equidad; lo anterior bajo una visión de futuro a partir de un enfoque de derechos humanos, que supere el cortoplacismo que ha caracterizado a la sociedad costarricense durante décadas y que puede ser obstáculo para los cambios estratégicos que se requieren para dar solución efectiva a los problemas estructurales de la CCSS. Adiciona que ha sido necesario visibilizar que las iniciativas que existen para la mejora de la gestión de la CCSS, deben garantizar sostenibilidad a las estrategias y acciones implementadas, a partir de un enfoque en derechos humanos incorporándose criterios a ser aplicados para una mejor gestión. Narra que, se promovió ante la CCSS la creación de un espacio de discusión con la participación de los diferentes actores, de tal forma que los acuerdos tomados sean consensuados al amparo del enfoque de derechos humanos y donde la Defensoría desempeñaría un papel de garante, observador y asesor en la materia, logrando una receptividad inicial, donde fueron convocadas dos sesiones de trabajo con jerarcas de la Contraloría General de la República, del Ministro de Salud, de la Defensora de los Habitantes, de la Presidencia Ejecutiva de la CCSS, de la Gerencia Médica y de la Unidad Técnica de Lista de Espera (UTLE). Asegura que, ante la insistencia de la Defensoría de los Habitantes de incorporar la participación ciudadana, con grupos de pacientes, asociaciones, incluso sindicatos, se suspendió el espacio de diálogo y no se volvió a convocar. Subraya este tema de especial atención y consideración para la Sala Constitucional en sus valoraciones. Expresa que fue valorada la posibilidad de presentar ante la Sala Constitucional una acción de incumplimiento al voto del 2013, el cual exige la elaboración e implementación de una estrategia integral para el abordaje de la problemática, sin embargo, a partir de la revisión de los informes presentados por la CCSS ante la Sala se comprueba la existencia de un claro incumplimiento a lo solicitado. Agrega que, a partir de diferentes reuniones con la Gerencia Médica de la CCSS y Directores de Hospitales, se logró constatar que no se contaba con una estrategia de abordaje integral, sino que cada Hospital estaba atendiendo la situación en forma individual y de conformidad con sus propias posibilidades y a partir de propuestas presentadas ante la Gerencia Médica de la CCSS. Detalla que la CCSS les presentó el “Portafolio de Atención Oportuna y de Calidad de los Pacientes de Lista de Espera” en el 2015, posteriormente les fue presentado el “Plan de Abordaje Integral de Listas de Espera”, los que no han sido de total satisfacción y convencimiento pues se han evidenciado propuestas reiterativas de otros años que no han llevado a cambios sustanciales o estructurales en la materia, no existe análisis de otras variables relevantes en la materia, no hay un abordaje integral junto a otras temáticas que sí inciden. Reitera la especial atención y consideración por parte de la Sala Constitucional en la omisión de la participación de la sociedad civil en el proceso de toma de decisiones. Comenta que en una reunión del 20 de setiembre de 2017, la Dra. Eugenia Villalta y la Dra. Corrales expusieron un nuevo “Plan de Atención Oportuna a las Personas”, iniciativa que realiza un abordaje de las listas de espera a partir de tres procedimientos: procedimientos diagnósticos (solo se ha trabajado con mamografías, luego se realizará el abordaje de colonoscopia y gastroscopia), cirugías y consulta externa. Puntualiza que, en cada uno de los procedimientos se valora el número de personas que requieren la cita, los tiempos de espera así como la capacidad instalada. Reconoce que la nueva estrategia identifica un trabajo importante en sistemas de información, incluyendo la utilización del expediente digital como un gran avance. Con respecto al tema de consulta externa, las principales listas de espera se ubican en el Hospital Max Peralta, Hospital de Alajuela y Heredia. En el caso de los procedimientos de diagnóstico, los casos más complejos se presentan en el Hospital México, Clínica Marcial Fallas, Hospital Calderón Guardia. En relación con las listas de espera en cirugía, la situación se complica más en el Hospital San Juan de Dios, Hospital Escalante Pradilla y el Hospital de Ciudad Neilly. Informa que el 31 de octubre de 2018 tuvieron la última reunión con las nuevas autoridades de la Gerencia Médica de la CCSS, donde informaron del proceso de revisión que se está efectuando en la Unidad Técnica de Listas de Espera para su futura transformación, el cual se realiza a partir del “Plan de Atención Oportuna de las Personas”, con algunas mejoras que actualmente se están elaborando. Asegura que la Defensoría de los Habitantes ha sido enfática en señalarle a la CCSS la necesidad de conocer los indicadores que determinarán si esta nueva estrategia es o no exitosa en el corto y mediano plazo, junto con las respectivas matrices de seguimiento, así como su incorporación en los planes operativos de la institución. Considera oportuna la presencia de una instancia externa a la CCSS que se constituya en una especie de contralor en esta labor de seguimiento, que informe a los tomadores y tomadoras de decisión si se están logrando los objetivos planteados o la aparición de brechas. Concluye que, al ser el Ministerio de Salud el ente rector en materia de salud pública, podría asumir el rol de monitoreo de las acciones implementadas por la CCSS y así identificar los avances existentes para la reducción sostenida de las listas de espera. En el tema de la participación ciudadana en materia de salud pública, por tratarse de un tema de amplio análisis por la Defensoría de los Habitantes, subraya que la adecuada gestión de las listas de espera es de gran interés nacional y por lo tanto, se requiere de especial esfuerzo en la materia con la finalidad de que la misma ciudadanía ejerza control sobre las acciones estatales, favoreciendo el cambio de paradigma de Gobierno a Gobernanza, como una forma de legitimar el actual político, combatir la corrupción a partir de un proceso de rendición de cuentas, fomentando el acceso a la información y la transparencia. Sintetiza que, mediante la definición de prioridades, la fiscalización de los recursos, la promoción del sentido de pertenencia de la comunidad con los asuntos sanitarios y la promoción de relaciones con otros órganos distintos del Estado, la organización civil viene a desarrollar los principios de democratización, descentralización y modernización, que constituyen los fundamentos necesarios para la promoción y defensa de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, además de garantizar el efectivo cumplimiento de principios regulados en diversos instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos como por ejemplo: los principios relativos a la no discriminación y a la participación del pueblo. Añade que, la participación social no solo se trata de una acción positiva en Salud Público, sino también de una obligación estatal. Por otra parte, explica que desde la Bioética, los modelos de organización de salud y atención a la salud deben de cambiar para ajustarse a las emergentes necesidades y demandas sociales en salud como es el caso de una medicina moderna, la cual avanza aceleradamente, así como el nuevo papel de los prestadores de los servicios de salud que experimentan cambios en sus responsabilidades e interrelaciones y, una nueva generación de usuarios que están mejor informados y que esperan y exigen una mejor calidad de los servicios de salud. Indica que el enfoque de los Derechos Humanos de la Bioética propone: a- Mayor compromiso serio de los Estados por destinar más recursos en la defensa del derecho a la salud, b- Compromiso del sector privado productivo de tener mayor y mejor responsabilidad social y que la salud no sea considerada una mercancía, y c- Necesidad de mayor solidaridad humana; aspectos que han sido abordados en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, planteando la necesidad de la participación de todos en la producción social de la salud. Relata que, según datos suministrados por el Dr. Fernando Llorca, entonces Presidente Ejecutivo de la CCSS, existen 145.553 pacientes en lista de espera de consulta externa especializada, 309.679 pacientes en lista de espera de procedimientos y 116,336 pacientes en lista de espera de cirugía, con la salvedad de que se trataba de la única información con la que se contaba sin tener precisión de los datos. Explica que, partiendo de dicha información, debe de agregarse un incremento del 12% en la totalidad de las listas de espera existentes en los números debido a la pasada huelga general en los servicios de salud del 2018, pues según información de la propia CCSS, la huelga generó una suspensión de aproximadamente 111889 citas y 3552 procedimientos quirúrgicos que deben reprogramarse. Considera que, ante esta preocupante realidad y reconociéndose en la Defensoría de los Habitantes de la República de Costa Rica, una institución de defensa y promoción de los Derechos Humanos, resulta un problema desproporcional que pone en riesgo la salud de la población y por lo tanto, el efectivo y pleno disfrute del Derecho a la Salud, reconociéndose en las “Listas de Espera” de la Caja Costarricense del Seguro Social, un claro ejemplo de una problemática que a la fecha no ha sido posible resolver. En razón de todo lo mencionado anteriormente, realiza un llamado de atención a las autoridades judiciales a realizar un nuevo análisis sobre la temática de listas de espera, considerando las constataciones y recomendaciones que se han efectuado sobre la materia y con el único objetivo de lograr una gestión de las listas de espera en la CCSS que garanticen el acceso a un servicio, atención y tratamiento oportuno, permeado por principios fundamentales como lo son el de la equidad y respeto absoluto a los Derechos Humanos, y que la respuesta del prestador de servicios en salud no sea desde la incertidumbre para la persona usuaria del servicio.

Mediante resolución de las 15:17 hrs. del 08 de diciembre de 2018, la Magistrada Instructora Esquivel Rodríguez le confirió audiencia al Ministerio de Salud y al Colegio de Médicos y Cirujanos, para que manifestaran la posición institucional con respecto al tema de las listas de espera en la Caja Costarricense de Seguro Social.

Informa bajo juramento Daniel Salas Peraza, en su condición de Ministro de Salud, que su institución coincide con el criterio externado por la Defensoría de los Habitantes, en el sentido que es importante que se realicen ingentes esfuerzos por parte de la CCSS para disminuir las listas de espera.

Informa bajo juramento Andrés Castillo Saborío, en su condición de Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, que desde hace unos treinta años, la CCSS es víctima de una serie de intereses políticos y económicos que han realizado que la autonomía no se dé. Comenta que gran parte de la problemática actual ha sido por una mala administración, una pésima planificación , uso inadecuado de los recursos y la utilización del recurso público para beneficiar negocios particulares y políticos (p.ej. funcionarios ineptos o corruptos, corrupción interna grave, universidades privadas que usan recursos de la seguridad social para hacer negocios, compras de servicios privados de radioterapia, resonancia magnética, cateterismos cardíacos a clínicas privadas, el Plan Escudo que realizó la contratación de más de 13.000 funcionarios y solo 3500 fueron para la atención directa de las enfermedades). Advierte que con el Plan Escudo puso en una grave situación a la estabilidad económica de la CCSS, ya que con esos recursos se hubieran permitido comprar gran cantidad de equipos propios y construir estructura. En conclusión, considera que ha existido una gran cantidad de irregularidades que no han permitido el funcionamiento óptimo de la institución recurrida. En cuanto al temas de las listas de espera. Indica que en países que tienen seguridad social y atención médica como la nuestra (vgr. Suecia, Noruega, la Unión Europea) también hay listas de espera para procedimientos, cirugías y consultas, sólo que son razonables, con plazos de espera de tres a seis meses dependiendo del tipo de atención. En un sistema de salud y seguridad social como el costarricense siempre existirá lista de espera. Aporta un cuadro en idioma inglés sobre un reporte de la “OGDE” que evaluó las listas de espera a nivel mundial.

Median (mean) waiting times for common surgical procedures:

En cuanto a las causas y condiciones que generan retraso en los diversos servicios. Sostiene que en nuestro país ya nació el costarricense cinco millones y a este número hay que agregar la gran cantidad de inmigrantes, sean nicaragüenses, colombianos, salvadoreños, venezolanos, etc, los cuales suman un millón y hay que brindarles atención médica. Dice coincidir con una frase emitida por el Consejo de Europa, que así cita: “También hay relación, en forma definitiva, con el crecimiento poblacional, envejecimiento y características epidemiológicas con el aumento de procesos legales debido a factores identificados internacionalmente. Entre ellos cabe mencionar que la demanda de servicios va en aumento conforme la medicina moderna avanza ya que la población tiene mayores expectativas con respecto a la calidad de vida, esto intrínsecamente relacionado con la mayor expectativa de vida. Un claro ejemplo de ello es la concentración de la lista en especialidades críticas como ortopedia y oftalmología, la tecnología permite actualmente la realización de reemplazos articulares y cirugía de catarata, este patrón es observado en otros países con una elevada expectativa de vida”. Critica que desde hace años existía la información de lo que sucedería en un futuro en cuanto a la población costarricense, no obstante, no se planificó ni se tomaron las previsiones para que la estructura, equipos, recursos humanos, pensiones, financiamiento, alcanzara las necesidades de la población. En lo tocante a la capacidad instalada limitada. Acota que el número de salas de operaciones, problemas en salas en el Hospital San Juan de Dios, Hospital México o el Hospital de San Carlos, salas de recuperación post cirugía, salones de internamiento, equipos de diagnóstico y tratamiento, entre otros, han sido por falta de visión, planificación, incapacidad, mala administración y falta de gestión de los que han tenido la responsabilidad de la CCSS. Ejemplifica que en los años 1981-1984 en el país habían 1000 camas más que en la actualidad y la población era de 2.300.000 millones de costarricenses. Advierte que en la actualidad, Costa Rica cuenta con una población de 5.000.0000 millones de habitantes más extranjeros, sin embargo, el número de camas ha reducido y no se ha realizado nada para sustituirlas. Señala que el Hospital San Juan de Dios tenía 1100 camas en los años 80 y ahora solo tiene 700 camas, el Hospital México tenía 720 camas y en la actualidad 500, el Hospital Calderón Guardia tuvo hace 17 años –antes del incendio- 720 camas y en la actualidad quedó con 300 camas. Acusa que en el caso del Hospital Calderón Guardia, la CCSS tuvo que iniciar la reconstrucción y sustitución inmediata de las camas perdidas por el incendio, no obstante, fue hasta el año 2018 que inició la reconstrucción que está a medio procesos. Sobre la falta de médicos especialistas. Manifiesta que se cuenta con una cantidad “bastante aceptable” de médicos especialistas. Por ejemplo, hay un total de 5.796 especialistas que nos da una tasa de 862 pacientes por médico especialista. Aclara que el 48% de la población médica activa es especialista. Muestra un gráfico de la distribución de los médicos especialistas por provincia: Alajuela (671), Cartago (545), Desconocido (59), Guanacaste (194), Limón (113), Puntarenas (165), San José (3059). Aporta un cuadro de “pacientes/médico por provincia”, en el cual se extraen los siguientes datos:

San José

Alajuela

Cartago

Heredia

Guanacaste

Puntarenas

Limón

Población

1.402.242

848.146

490.903

433.677

326.953

410.929

386.862

Medicina General

382

692

585

372

975

1167

1459

Medicina Especialistas

459

1264

900

438

1685

2490

3423

En cuanto a la manifestación realizada por los representantes de la CCSS, sobre los esfuerzos de maximizar la formación de especialistas que se realiza con el Centro de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica. Menciona que no se está de acuerdo en un cien por ciento, ya que fue hasta el año 2017 donde se inició y como consecuencia de la presión que realizó el Colegio de Médicos a la CCSS, el CENDEISS, la UCR-SEP, a través de la Comisión de Alto Nivel Interinstitucional para Solucionar el Déficit de especialistas en la CCSS (compuesta por la CCSS, Ministerio de Salud y el Colegio de Médicos). Antes del año 2017, la estadística confirma que en los últimos diez años, quedaban entre cincuenta y sesenta cupos-plazas por años. Indica que ello se generó por el sistema que aplica el CENDEISS-SEP-UCR, es decir, se perdió la oportunidad de formar entre 500 y 600 especialistas más que estarían trabajando para el país. Añade que el sistema actual de selección para escoger a los médicos que van a hacer la residencia para obtener una especialidad o sub especialidad es incorrecto, ilógico e incluso no transparente, ya que a su criterio solamente se debe hace un único examen que evalúe el candidato sólo en medicina general, tal como se hace a nivel mundial. El Colegio de Médicos, en conjunto con la Defensoría de los Habitantes y el Ministerio de Salud, iniciaron un movimiento para que se haga una selección transparente, lógica y que no se dejara de ocupar todas las oportunidades de formación, pero la UCR-SEP ha señalado que “eso es meterse en su autonomía” y no se pudo. Comenta que “a la UCR no se le estaba diciendo que no haga el sistema de selección, ni cómo hacer el examen, no nos metemos en su autonomía, pero los residentes son trabajadores de la Caja, los cupos clínicos los da la Caja, los especialistas se forman en la Caja a necesidad del país y por lo tanto la Caja tiene derecho a decidir que le conviene mejor en cuanto asegurarse su recurso humano y que no se desprecie ninguna oportunidad de formación especializada”. Puntualiza que en el año 2017 y 2018 se ha logrado que la CCSS ocupe el 100% de su capacidad de cupos clínicos para la formación de especialidades. Para el año 2019, se gradúan 268 especialistas, números nunca antes vistos. Sobre el servicio social para especialistas. Dice que ese logro lo realizó el Colegio de Médicos y la Unión Médica Nacional y no la CCSS, tal como así se lo arrogan. Lo anterior, se realizó a raíz de la falta de especialistas en las zonas rurales, por lo que se pretendía traer especialistas extranjeros para ponerlos a trabajar. El Colegio informante convocó a la CCSS, al Ministerio de Salud, Sindicatos y luego de una serie de reuniones, se concretó esa iniciativa, el cual se plasmó por medio del un decreto ejecutivo que creó el Servicio Social para Especialistas. Expone que el servicio hace vaya a las zonas más necesitadas en forma obligatoria, de otra manera, el Colegio no los puede incorporar y/o autorizar para ejercer como especialistas. Dicen que se ha permitido que especialistas se desempeñen como tal en zonas fueras del área metropolitana, atendiendo y disminuyendo listas de espera. Manifiesta que fue la CCSS no utilizó esa herramienta, sino hasta inicios del año 2015 de una forma torpe e ineficiente. No fue hasta el 2016-2017 que la CCSS lo empezó a implementar de forma más adecuada. Durante el año 2019 se está manejando de una mejor manera, eso sí mediante una constante presión del Colegio de Médicos. Continúa manifestando que en agosto de 2016 y en febrero de 2017, la CCSS requirió al Ministerio de Salud que declarará la inopia de médicos especialistas, con la idea de traer especialistas del extranjero, ya que existía un déficit de especialistas en las áreas regionales. Por lo anterior, el Colegio de Médicos conoció a una Comisión de Alto Nivel para el Déficit de Especialistas y se determinó la necesidad de traer 80 especialistas para remediar la emergencia. Externan que para buscar una solución en forma definitiva, se han tomado las siguientes acciones: “Llamando y continuando con las reuniones con la alta jerarquía de la Caja y del MINSA para que se resuelva en forma correcta, adecuada, a través de un estudio serio de las necesidades a corto-mediano-largo plazo de la Caja y el País de especialistas (es importante que se sepa que la Caja ha hecho 32 estudios de necesidades de especialistas todos con diferentes metodologías y resultados).

En especialidad de ANESTESIA, que es una de las más críticas, el Colegio y la Asociación Nacional de Médicos Anestesiólogos le propusieron a la Caja, desde hace 2 años, que muchos médicos que trabajan en la actualidad sólo en la medicina privada quien trabajar (sic) en la Institución por medio tiempo. Pero la Caja no ha aceptado.

A inicios del 2017 el Colegio hizo un estudio entre 440 especialistas retirados, activos en la profesión y en la edad todavía muy productiva, para ver quienes irían a trabajar por la necesidad de la Caja y 220 dijeron que sí lo hacían siempre y cuando no se les suspendiera la pensión. Se le consultó a la PGR si esto era legal y ellos dijeron que sí, mientras se contrataran bajo la figura de honorarios profesionales. La Caja iba a hacer una normativa para proceder y todavía se está esperando la misma.

Un ejemplo de la mala planificación de la Caja y que ahora está teniendo una incidencia real y franca en el déficit institucional, no inopia nacional, de especialistas es que en la década de 1980 a 1990 la Caja, para no pagar sueldos como residentes a médicos nacionales, contrató una gran cantidad de extranjeros para que ocuparan los lugares de los nacionales en las residencias. Ese ´hueco´ en la cantidad de especialistas se está sintiendo ahora porque esos extranjeros volvieron a sus países de origen”. Dice aprovechar la situación para hacer de conocimiento que el único que forma especialistas y sub especialistas es la CCSS, ya que es esa institución la que designa los cupos clínicos que la capacidad instalada le permite por año y que van en función de una serie de variables. El hecho de que la CCSS dé espacios clínicos para hacer una especialidad, que antes eran asignados en su totalidad a la UCR o a universidades privadas, en nada va a solucionar la problemática. Advierte que en la actualidad, hay una campaña abierta nacional –con intereses de privatizar la medicina institucional- para no pagar a los médicos y a los especialistas. Acota esto se dan con las leyes fiscales y las propuestas de eliminar la Ley No. 6836 que es la que dice como se le debe pagar a los médicos. Si lo anterior sucede, prevé que habrá una “desbandada” catastrófica de los especialistas que trabajan en la CCSS. Necesidades de equipamiento. La falta de equipamiento y de condiciones de estructura adecuadas de trabajo para el médico especialista es una de las causas importantes dentro de las causales de los tiempos prolongados de espera. Argumenta que en gran parte de los equipos ya han terminado su vida útil y por lo tanto el mantenimiento preventivo no se da, las garantías ya expiraron, cuesta mucho repararlos, no hay repuestos, etc. Acusa que cuando se hacen compras de equipos médicos por licitación o bien por otros medios, no se consulta a los expertos especialistas, Por ejemplo, ese Colegio ha advertido a la Junta y Gerencia Médica, que el tipo de mamógrafos, equipos de ultrasonido y glucómetros que estaban comprando no eran los idóneos. Afirma que la Comisión de Excelencia Tecnológica y Médica para el Manejo de las Enfermedades Crónicas y Cáncer que agrupa a todas las asociaciones de especialistas. Demanda en el primer nivel de atención. Concuerda con la importancia de la digitalización de la atención en salud, eso sí sin sacrificar el acto médico ni el tiempo para que el médico atienda a un paciente. Para el Colegio de Médicos debería ser cuatro consultas por hora. En lo atinente a las medidas que ha implementado la CCSS. Hay ciertas medidas que se han implementado y que están funcionando. Reitera que la consulta especializada por médicos pensionados no se está aplicando y desde el inicio del año 2017, el Colegio de Médicos le ofreció a la CCSS esta propuesta, empero la institución recurrida no ha avanzado en esa temática. CONCLUSIONES: a) las listas de espera para la atención médica en los sistemas de seguridad siempre se dan, eso sí dentro plazos y cantidades lógicas; b) Las listas de espera tienen una causal multifactorial donde las principales son: falta de infraestructura y errores a la hora construirla, bajo números de camas hospitalarias, falta de salas de recuperación, falta importante de salas de cirugía y procedimientos especiales, grandes equivocaciones en la construcción con errores arquitectónicos básicos; la problemática del equipamiento médico para el diagnóstico, tratamiento especializado y monitoreo, sea porque es insuficiente, desactualizado, se compra sin consultar a los expertos médicos; la falta de planificación a corto, mediano y largo plazo para resolver las necesidades que tiene la población, el país y la misma CCSS; la no optimización de los recursos estructurales, equipos y humanos con que se cuenta en la actualidad. Dice recomendar la creación de un segundo turno, vespertinas, intensificación de la telemedicina especializada, compra de equipo y no aprovechar y utilizar. Sigue diciendo los problemas de las listas de espera, el cambio poblacional: aumento de la población, inmigración, envejecimiento, alta expectativa de vida como de país desarrollado, cambio del perfil de la patología que hace que sea más cara y difícil de atender. Por otro lado, hay déficit de personal especializado, especialmente médico. Hay problemática en las malas políticas de formación, incentivos, falta de facilidades y de flexibilidad en la contratación de los especialistas.

Mediante resolución de las 10:15 hrs. del 22 de enero de 2019, la Magistrada Instructora convocó a una audiencia oral y pública en la Sala de Vistas de la Corte Suprema de Justicia para las 09:00 hrs. del 31 de enero de 2019.

Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 08:05 hrs. del 21 de enero de 2019, se apersonó Blanca Boza Chavarría, en su condición de Presidenta de la Junta Directiva de la Federación ONG´s Pacientes Costa Rica y manifestó que esa Federación aglutina a una serie de organizaciones que lucha por los pacientes de la CCSS, Comenta que denuncian todo aquello que se estime como irregular en el devenir de la seguridad social. Expone que desde que fue creada la Sala Constitucional, se ha demostrado que la CCSS tiene una serie crisis de atención, desde los servicios básicos hasta las especialidades, los cuales se han visto afectados por una pésima gestión pública. Sostiene que las listas de espera son una evidencia precisa y vergonzosa de cómo el paciente paga las consecuencias negativas de una infraestructura insuficiente, mal cuidada, personal incapaz de cumplir con servicios expeditos y recursos públicos mal asignados o mal empleados. Dice que los derechos a la vida, la salud, la eficiencia y eficacia en los servicios de salud son ultrajados sistemáticamente. Acusa que los jerarcas de la CCSS han acudido al argumento histórico de la limitación presupuestaria, lo cual dice es una falacia. Lo anterior, porque la institución recurrida, regularmente es noticia en los medios por contrataciones donde se despilfarra el dinero. Acota que hay una serie de personal que goza de pluses salariales injustos, desproporcionados, elevadísimos, todo a costas de las personas aseguradas. Manifiesta que este Tribunal tiene pruebas irrefutables de un sistemático y crónico problema de la gestión de la CCSS donde los pacientes son los afectados. En cuanto al Plan Remedial. Sostiene que su organización entiende que podría ordenarse la emisión de un plan remedial para procurar mejorar el grave problema de las listas de espera. Hace mención a esta Sala que en el expediente No. 15-014803-0007-CO, se ordenó la emisión de un plan remedial para mejorar el grave problema que se presentaba en trasplantes de hígado. No obstante, el plan se presentó, la Sala lo recibió y ordenó el archivo sin esperar ver resultados reales y efectivos. Sobre la propuesta. Señala que la Federación ha propuesto a la Defensoría de los Habitantes y a la CCSS una mesa de diálogo en otro asunto de peso, como lo son los medicamentos. Por ende, “se recomienda a esta Sala que en razón de este recurso de amparo requiera a la DHR que asuma como árbitro neutral dirigir una mesa país, donde la CCSS, Colegio de Médicos, Federación ONG´s y otros actores, nos sentamos a plantear un plan que permita un proceso de corto, mediano y largo plazo, que ayude a mejorar esta triste realidad de las listas de espera. Tal mesa debe establecerse mediante reglamentación, con objetivos claros, plazos definidos y responsables. Lo que se avance de esa mesa se pide sean copiado a la Sala Constitucional para que se le dé seguimiento. La Sala debe, conforme vea los resultados de la Mesa, ponderar si responsabiliza desde el plano constitucional, con una condenatoria contra jerarcas de la CCSS, por no respetar al ser parte activa, que adquiere compromisos, en la mesa señalada”.

En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales.

Redacta la Magistrada Esquivel Rodríguez; y,

De previo. Mediante resolución de la Magistrada instructora del 30 de Octubre del dos mil dieciocho, se amplió curso y se expresó la posibilidad de dictar una sentencia estructural en este proceso de amparo. Luego del análisis y de la magnitud de los problemas que señalan las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social no cabe duda que es necesario, la elaboración de un sistema de gestión que le permita a los representantes de la Caja puntualizar procedimientos y plazos. Lo anterior ya que resuelve alguno de los problemas señalados refuerza la participación de otras autoridades estatales como lo es el tema de la falta de especialistas. Bajo esa ponderación apuntan a una solución a dos años plazos no es razonable y por ello, hasta que los representantes de la Caja Costarricense de Seguro Social, presenten el sistema de gestión que se solicita en esta resolución, no se dictará en todos sus extremos la sentencia estructural. Por la trascendencia que para el país contribuye la tramitación de este amparo, lo fundamental es lograr un cumplimiento efectivo y ajustado a la realidad económica y social del país.

Objeto del recurso. La recurrente reclama la vulneración a sus derechos fundamentales, pues acusa que es una persona adulta mayor y que desde el 24 de mayo de 2018, la Dra. Laura Meoño del Servicio de Ginecología del Hospital San Rafael de Alajuela le brindó una solicitud de hospitalización para cirugía, no obstante, a la fecha de interposición del recurso no tiene fecha cierta para hospitalización ni posterior cirugía.

Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos, sea porque así han sido acreditados o bien porque los recurridos hayan omitido referirse a ellos según lo prevenido en el auto inicial:

La recurrente es una persona adulta mayor (hecho no controvertido).

La accionante es paciente del Hospital San Rafael de Alajuela (hecho no controvertido).

El 24 de mayo de 2018, la Dra. Laura Meoño del Servicio de Ginecología del Hospital San Rafael de Alajuela le brindó una solicitud de hospitalización (hecho no controvertido).

Con ocasión de la notificación del recurso de amparo, el Hospital San Rafael de Alajuela reprogramó el internamiento para el 29 de octubre de 2018 (véase informe de la autoridad recurrida).

El 28 de octubre de 2018, la recurrente fue internada en el Hospital San Rafael de Alajuela (véase constancia suscrita por la técnica judicial tramitadora).

El 01 de noviembre de 2018, la paciente fue intervenida quirúrgicamente en el nosocomio recurrido (véase constancia suscrita por la técnica judicial tramitadora).

Sobre la vulneración al derecho a la salud en el caso concreto. Después de analizar los elementos probatorios aportados, este Tribunal verifica la vulneración al derecho a la salud de la recurrente. Primeramente, en el presente proceso de amparo, la recurrente reclamó la vulneración a su derecho a la salud, pues desde el 24 de mayo de 2018, la Dra. Laura Meoño del Servicio de Ginecología del Hospital San Rafael de Alajuela le expidió una solicitud de hospitalización, sin embargo, a la fecha de interposición del recurso, no se le había brindado fecha cierta para cirugía. Ahora bien, fue con ocasión del recurso de amparo que la paciente logró obtener una fecha cierta para la intervención quirúrgica. Sin embargo, la problemática en cuanto al tiempo en las listas de espera en plazos desproporcionados e irrazonables no es una novedad, sino que es una práctica constante y reiterada por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, lo cual va en detrimento al derecho a la salud de los pacientes y al igual que a los principios del servicio público. De ahí que, esta Sala es del criterio que existe una violación sistemática y reiterada al derecho a la salud, por los motivos que se dirán en el considerando siguiente.

En cuanto a la emisión de la resolución de ampliación. En atención al gran volumen de recursos de amparo relacionados en materia de salud y sobre todo las constantes estimaciones de estos procesos contra diversos centros médicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, la Magistrada Instructora, Marta Esquivel Rodríguez, procedió a conferirle audiencia a la CCSS – como autoridad recurrida- y a la Defensoría de los Habitantes – como institución informante-, con el objetivo de que se refirieran a diversos aspectos sobre el estado de las listas de espera en esa institución:

Sobre el estado de las listas de para valoraciones e intervenciones quirúrgicas en diversos hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social, entre ellos Calderón Guardia, San Juan de Dios, México, San Rafael de Alajuela, Max Peralta Jiménez, Dr. Fernando Escalante Pradilla, San Vicente de Paúl, Tony Facio Castro, Víctor Manuel Sanabria, Enrique Baltodano Briceño, Guápiles y San Francisco de Asís.

Exposición de las causas y condiciones que han generado las listas de espera en los centros médicos de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Las medidas que se han implementado para disminuir las listas de espera en cada uno de los nosocomios y la efectividad en la implementación de las mismas.

Debe advertirse que se le requirió informe a la Caja Costarricense de Seguro Social, sobre los citados hospitales, en el tanto, son los centros médicos que con mayor frecuencia se recurren ante este Tribunal Constitucional, tal como así se aprecia en la estadística que lleva esta Sala de los casos ingresados durante el año 2018.

Sobre el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo Esta Sala Constitucional en múltiples sentencias ha desarrollado el derecho a la salud (véase por ejemplo, las sentencias No. 2011-3576 de las 13:03 hrs. del 18 de marzo de 2011, No 2012-6554 de las 10:30 hrs. del 18 de mayo de 2012, No. 2013-4383 de las 14:30 hrs. del 02 de abril de 2013, No. 2014-16665 de las 09:05 hrs. del 10 de octubre de 2014, No. 2015-19773 de las 09:05 hrs. del 18 de diciembre de 2015, No. 2016-7007 de las 14:30 hrs, del 24 de mayo de 2016, No. 2017-13811 de las 09:15 hrs. del 30 de agosto de 2017 y 2018-10328 de las 14:30 hrs, del 27 de junio de 2018, entre muchas otras), de la siguiente manera:

“El derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo . Si bien es cierto que el derecho a la salud ha sido derivado del derecho a la vida y a un ambiente saludable y ecológicamente equilibrado por su interrelación con esos derechos, no podemos dejar de lado que este derecho fundamental es un derecho autónomo y con su propio contenido esencial. Basta sólo con consultar el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su numeral 12, para percatarnos de lo que venimos afirmando. En efecto, en dicho instrumento internacional de derechos humanos se establece claramente el derecho de toda persona al disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, por lo que el Estado y sus instituciones tienen el deber de asegurar la plena efectividad de ese derecho a través de una serie de acciones positivas y del ejercicio de las potestades de regulación, fiscalización y de policía sanitaria. Lo anterior significa, ni más ni menos, la prevención y el tratamiento efectivo de enfermedades, así como la creación de condiciones que aseguren a todos la asistencia médica y servicios médicos de calidad en caso de enfermedad. Dicho lo anterior, el derecho a la salud comprende la disponibilidad de servicios y programas de salud en cantidad suficiente para los usuarios de estos servicios y destinatarios de estos programas. Por otra parte, el derecho a la salud también conlleva la accesibilidad a estos servicios y programas, cuya cuatro dimensiones son la no discriminación en el acceso a los servicios de salud, la accesibilidad física – particularmente por parte de los más vulnerables-, la accesibilidad económica – que conlleva la equidad y el carácter asequible de los bienes y servicios sanitarios- y la accesibilidad a la información. No menos importante es que los servicios y programas de salud sean aceptables, es decir, respetuosos con la ética médica, culturalmente apropiados, dirigidos a la mejora de la salud de los pacientes, confidenciales, etc. Por último, y no por ello de menor relevancia, el derecho a la salud implica servicios y programas de calidad, lo que significa que tales servicios deben ser científica y médicamente apropiados”.

En ese orden de ideas, es la Caja Costarricense de Seguro Social – por imperativo constitucional y legal- la llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población (véase en ese sentido la sentencia No. 2013-4261 de las 14:30 hrs. del 10 de abril de 2013).

El derecho a la salud y el derecho internacional de derechos humanos. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no s ólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, que en su artículo 25 inciso primero dispone lo siguiente:

Artículo 25.

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.

La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

“ Artículo 12

Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:

a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;

b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente;

c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;

d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”.

Inclusive, el artículo 10 del Protocolo Adicional de la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de derechos económicos, sociales y culturales (Protocolo de San Salvador), reconoce expresamente el derecho a la salud.

“Artículo

Derecho a la Salud

Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.

Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud como un bien público y particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho:

a. la atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad;

b. la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado;

c. la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas;

d. la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole;

e. la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y

f. la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables”.

Por otro lado, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en el caso Poblete Vilches y Otros vs. Chile (2018), reconoció que el derecho a la salud se encuentra protegido por el artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos. Lo anterior, tomando en cuenta lo establecido en el caso Lagos del Campo vs. Perú (2017), en donde se concretó por primera vez una condena específica en forma autónoma del numeral 26 del Pacto de San José y se reconoció la interdependencia entre los derechos civiles y políticos y los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales, puesto que deben ser entendidos integralmente y de forma conglobada como derechos humanos, sin jerarquía entre sí y exigibles en todos los casos ante aquellas autoridades que resulten competentes para ello. En la resolución de Poblete Vilches y otros vs. Chile (2018), el Tribunal Interamericano, en torno al derecho a la salud, específicamente en situaciones de urgencia médica, resolvió:

“ 118. La Corte estima que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente167, entendida la salud168, no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también a un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral. El Tribunal ha precisado que la obligación general se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud169, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población.

119. En primer lugar, la operatividad de dicha obligación comienza con el deber de regulación, por lo que la Corte ha indicado que los Estados son responsables de regular con carácter permanente la prestación de servicios (tanto públicos como privados) y la ejecución de programas nacionales relativos al logro de una prestación de servicios de calidad170.

120. En segundo lugar, tomado en cuenta la Observación General No. 14 del Comité DESC171, este Tribunal se ha referido a una serie de elementos esenciales e interrelacionados, que deben satisfacerse en materia de salud. A saber: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y

calidad172.

121. En vista de ello, esta Corte estima que para efectos de las prestaciones médicas de urgencia, los Estados deben garantizar, al menos, los siguientes estándares:

a) Respecto a la calidad, se debe contar con la infraestructura adecuada y necesaria para satisfacer las necesidades básicas y urgentes. Esto incluye cualquier tipo de herramienta o soporte vital, así como también disponer de recurso humano calificado para responder ante urgencias médicas.

b) Respecto a la accesibilidad173 , los establecimientos, bienes y servicios de emergencias de salud deben ser accesibles a todas las personas. La accesibilidad entendida desde las dimensiones superpuestas de no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica y acceso a la información. Proveiendo de esta forma un sistema de salud inclusivo basado en los derechos humanos174.

c) Respecto a la disponibilidad, se debe contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas integrales de salud. La coordinación entre establecimientos del sistema resulta relevante para cubrir de manera integrada las necesidades básicas de la población.

d) Respecto de la aceptabilidad, los establecimientos y servicios de salud deberán respetar la ética médica y los criterios culturalmente apropiados. Además, deberán incluir una perspectiva de género, así como de las condiciones del ciclo de vida del paciente. El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico y tratamiento, y frente a ello respetar su voluntad (infra párrs. 161, 162 y 166).

122. En tercer lugar, y como condición transversal de la accesibilidad175 , la Corte recuerda que el Estado está obligado a garantizar un trato igualitario a todas las personas que accedan a los servicios de salud, por lo que de conformidad con el artículo 1.1 de la Convención Americana no son permitidos tratos discriminatorios176, “por motivos de raza, color, sexo, […] posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social”177 . Al respecto, los criterios específicos en virtud de los cuales está prohibido discriminar, según el artículo 1.1 de la Convención Americana, no son un listado taxativo o limitativo sino meramente enunciativo. Por el contrario, la redacción de dicho artículo deja abiertos los criterios con la inclusión del término “otra condición social” para incorporar así a otras categorías que no hubiesen sido explícitamente indicadas”178. Así, la Corte ha señalado que la edad, es también una categoría protegida por esta norma179. En este sentido, la prohibición por discriminación relacionada con la edad cuando se trata de las personas mayores, se encuentra tutelada por la Convención Americana. Esto comporta, entre otras cosas, la aplicación de políticas inclusivas para la totalidad de la población y un fácil acceso a los servicios públicos 180 .

123. Al respecto, la Corte reitera que el derecho a la igualdad y no discriminación abarca dos concepciones: una negativa relacionada con la prohibición de diferencias de trato arbitrarias, y una positiva relacionada con la obligación de los Estados de crear condiciones de igualdad real frente a grupos que han sido históricamente excluidos o que se encuentran en mayor riesgo de ser discriminados181. En tal sentido, la adopción de medidas positivas se acentúa en relación con la protección de personas en situación de vulnerabilidad o en situación de riesgo, quienes deben tener garantizado el acceso a los servicios médicos de salud en vía de igualdad.

124. En cuarto lugar, la Corte sostuvo en el caso Suárez Peralta que el Estado debe prever mecanismos de supervisión y fiscalización estatal de las instituciones de salud, tanto públicas como privadas182 . Al respecto, la Corte ha señalado que cuando se trata de competencias esenciales relacionadas con la supervisión y fiscalización de la prestación de servicios de interés público, como la salud, la atribución de responsabilidad puede surgir por la omisión en el cumplimiento del deber de supervisar la prestación del servicio para proteger el bien respectivo 183. La Corte ha sostenido que “una eventual atención médica en instituciones sin la debida habilitación, sin estar aptas en su infraestructura o en su higiene para brindar prestaciones médicas, o por profesionales que no cuenten con la debida calificación para tales actividades, podría conllevar una incidencia trascendental en los derechos a la vida o a la integridad del paciente”184 . De esta forma, dicha obligación de supervisión y fiscalización se debe actualizar de manera constante, particularmente cuando de los servicios de urgencia médica se trate”

Asimismo, la Corte IDH, en el caso contencioso Caso Cuscul Pivaral vs. Guatemala (2018), desarrolló el derecho a la salud como un derecho autónomo y justiciable. En ese caso, el Tribunal interamericano también desarrolló el contenido del derecho a la salud. La Corte IDH sostuvo, en lo que interesa:

“98. La Corte reitera que de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura contenidas en la Carta de la OEA se deriva el derecho a la salud92 . La Corte reitera la naturaleza y alcance de las obligaciones que derivan de la protección de este derecho, tanto en lo que respecta a aquellos aspectos que tienen una exigibilidad inmediata, como aquellos que tienen un carácter progresivo93 . Al respecto, la Corte recuerda que, en relación con las primeras (obligaciones de exigibilidad inmediata), los Estados deberán adoptar medidas eficaces a fin de garantizar el acceso sin discriminación a las prestaciones reconocidas para el derecho a la salud94. Respecto a las segundas (obligaciones de carácter progresivo), la realización progresiva significa que los Estados partes tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena efectividad de dicho derecho95, en la medida de sus recursos disponibles, por vía legislativa u otros medios apropiados96.

En razón de lo anterior, en primer lugar, la Corte advierte que el artículo 34.i97 y 34.l 98 de la Carta de la OEA establece, entre los objetivos básicos del desarrollo integral, el de la “[defensa del potencial humano mediante la extensión y aplicación de los modernos conocimientos de la ciencia médica”, así como de las “[condiciones que hagan posible una vida sana, productiva y digna”. Por su parte, el artículo 45.h99 destaca que “el hombre sólo puede alcanzar la plena realización de sus aspiraciones dentro de un orden social justo”, por lo que los Estados convienen en dedicar esfuerzos a la aplicación de principios, entre ellos el: “h) Desarrollo de una política eficiente de seguridad social”. La Corte advierte la existencia de una interrelación entre el compromiso de los Estados de garantizar una política eficiente de seguridad social y su deber de garantizar la atención de la salud, más aún en el contexto de las enfermedades endémicas100 . De esta forma, la Corte reitera que existe una referencia con el suficiente grado de especificidad para derivar la existencia del derecho a la salud reconocido implícitamente por la Carta de la OEA101 .

100. En segundo lugar, corresponde a este Tribunal determinar los alcances del derecho a la salud a la luz del corpus juris internacional en la materia. La Corte recuerda que las obligaciones contenidas en los artículos 1.1 y 2 de la Convención Americana constituyen, en definitiva, la base para la determinación de responsabilidad internacional a un Estado por violaciones a los derechos reconocidos en la Convención102, incluidos aquellos reconocidos en virtud del artículo

Sin embargo, la misma Convención hace expresa referencia a las normas del Derecho Internacional general para su interpretación y aplicación, específicamente a través del artículo 29, el cual prevé el principio pro persona103. De esta forma, como ha sido la práctica constante de este Tribunal104, al determinar la compatibilidad de las acciones y omisiones del Estado, o de sus normas, con la propia Convención u otros tratados respecto de los cuales tiene competencia, la Corte puede interpretar las obligaciones y derechos en ellos contenidos a la luz de otros tratados y normas pertinentes.

(…) El contenido del derecho a la salud.

103. En razón de lo anterior, la Corte advierte, en primer término, que la Declaración Americana reconoce en su Artículo XI que toda persona tiene el derecho “a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a […] la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”. En el mismo sentido, el artículo 10 del Protocolo de San Salvador establece que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, e indica que la salud es un bien público109. El mismo artículo establece que, entre las medidas para garantizar el derecho a la salud, los Estados deben impulsar “la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas”, “la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole”, y “la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables”.

104. En sentido similar a las obligaciones previstas por la Carta de la OEA, la Declaración Americana, y el Protocolo de San Salvador, en el ámbito universal el PIDESC entiende el derecho a la salud como “el disfrute más alto de bienestar social, físico y mental”, y reconoce la obligación estatal de adoptar medidas para “[l]a prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contraellas” 110

105. Al respecto, esta Corte ya ha reconocido que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos, y que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente, entendida la salud no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también como un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral. El Tribunal ha precisado que la obligación general de protección a la salud se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población111 .

106. En el mismo sentido, el Tribunal ha establecido que la operatividad de dicha obligación comienza con el deber de regulación, por lo que ha indicado que los Estados son responsables de regular con carácter permanente la prestación de servicios (tanto públicos como privados) y la ejecución de programas nacionales relativos al logro de una prestación de servicios de calidad112. La Corte ha tomado en cuenta la Observación General No. 14 del Comité DESC sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud 113. En particular, en dicha Observación destacó que el derecho abarca la atención de salud oportuna y apropiada, así como los siguientes elementos esenciales e interrelacionados de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en cada estado:

a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.

b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:

i) No discriminación : los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos.

ii) Accesibilidad física : los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.

iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y en servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.

iv) Acceso a la información : ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad”.

El derecho a la salud y las personas adultas mayores. La propia Constitución Política ordena brindar una especial protección a las poblaciones vulnerables, incluidas – evidentemente- las personas adultas mayores. Además, el artículo 6 de la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, dispone, que los Estados tienen la obligación de adoptar las medidas necesarias con el fin de garantizar a las personas adultas mayores, el efectivo goce del derecho a la salud y con dignidad en la vejez hasta el fin de sus días. Asimismo, se debe recordar lo dispuesto en los numerales 17 y 19 inciso a) de la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, en el sentido que toda persona adulta mayor tiene derecho a la seguridad social que la proteja para llevar una vida digna, a una atención preferencial y al acceso universal, equitativo y oportuno a servicios integrales de salud. Además, el ordinal 17 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador, establece la protección especial del Estado como un derecho humano para la población adulta mayor, mientras que el numeral 10 inciso b), entre otros, de la Carta de San José sobre los Derechos de las Personas Mayores de América Latina y el Caribe dispone que las personas adultas mayores vivan en un entorno seguro y saludable, por lo que se debe garantizar la protección y la seguridad social. En ese orden de ideas, la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso Poblete Vilches y otros c/ Chile (2018), desarrolló el derecho a la salud y las personas mayores. En esa sentencia, el Alto Tribunal se refirió por primera vez en manera específica sobre los derechos de las personas adultas mayores en materia de salud.

“126. Este Tribunal, verifica el importante desarrollo y consolidación de estándares internacionales en esta materia. Así, el artículo 17 del Protocolo de San Salvador, contempla el derecho a la salud de las personas mayores188; el Protocolo de la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos relativo a los Derechos de las Personas de Edad en África189 , y la Carta Social Europea190 . Particular atención merece la reciente adopción de la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores191, la cual reconoce que la persona mayor tiene derecho a su salud física y mental, sin ningún tipo de discriminación, entre otras192 . Asimismo, observa demás desarrollos en la materia, tales como: los Principios de las Naciones Unidas en Favor de las Personas de Edad193, el Plan de Acción Internacional de Viena sobre Envejecimiento194, la Proclamación sobre el Envejecimiento195, la Declaración Política y el Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento196, así como otros de carácter regional, tales como: la Estrategia Regional de Implementación para América Latina y el Caribe197, la Declaración de Brasilia 198, el Plan de Acción de la Organización Panamericana de la Salud sobre la Salud de las Personas Mayores, incluido el Envejecimiento Activo y Saludable199, la Declaración de Compromiso de Puerto España200, la Carta de San José sobre los Derechos de las Personas Mayores de América Latina y el Caribe.

127. Tales instrumentos internacionales reconocen un catálogo mínimo de derechos humanos202, cuyo respeto es imprescindible para el más alto desarrollo de la persona mayor en todos los aspectos de su vida y en las mejores condiciones posibles, destacando en particular el derecho a la salud. Asimismo, las personas mayores, tienen derecho a una protección reforzada y, por ende, exige la adopción de medidas diferenciadas203 . Respecto al derecho a la salud, sea en la esfera privada como en la pública, el Estado tiene el deber de asegurar todas las medidas necesarias a su alcance, a fin de garantizar el mayor nivel de salud posible, sin discriminación. Se desprende también un avance en los estándares internacionales en materia de derechos de las personas mayores204, al entender y reconocer la vejez de manera digna y por ende el trato frente a ella. Así, resalta en la región diversas agendas de mayor inclusión del adulto mayor en las políticas públicas206 , a través programas de sensibilización y valorización del adulto mayor en la sociedad, la creación de planes nacionales para abordar el tema de la vejez de manera integral, así como también sus necesidades, la promulgación de leyes y la facilitación del acceso a sistemas de seguridad social.

128. Por su parte, la Observación General N°6 del Comité de DESC de la ONU207, resalta el deber de los Estados Partes del Pacto (PIDESC) de tener presente que mantener medidas de prevención, mediante controles periódicos, adaptados a las necesidades de las mujeres y de los hombres de edad, cumple un papel decisivo; y también la rehabilitación, conservando la funcionalidad de las personas mayores, con la consiguiente disminución de costos en las inversiones dedicadas a la asistencia sanitaria y a los servicios sociales208. Al respecto, en la Observación General Nº 14 del Comité DESC se detallan las cuestiones sustantivas que se derivan de la aplicación del derecho a la salud y se tratan cuestiones concretas relacionadas con las personas mayores, incluida “la prevención, la curación y la rehabilitación […] destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores […] [y] la prestación de atenciones y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables y permitiéndoles morir con dignidad”209 . Asimismo, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (en adelante TEDH) se ha referido también respecto a la protección de los derechos de las personas mayores210 .

129. En cuanto a la jurisprudencia regional sobre el derecho a la salud de las personas mayores, las decisiones de altas cortes de algunos Estados de la región han desarrollado la tutela de los derechos de las personas mayores en materia interna211, destacando la necesidad de brindar una protección especial para el adulto mayor.

130. En este sentido, esta Corte destaca como un hecho ineludible que la población está envejeciendo212 de manera constante y considerable 213 . El cambio vertiginoso del escenario demográfico en los países de la región 214 presenta retos y desafíos, por lo cual este impacto en los derechos humanos hace necesario que los Estados se involucren para dar respuesta de manera integral, a fin de que las personas mayores sean reconocidas como sujetos de derechos especiales desde la prevención y promoción de salud. Para ello, resulta necesario también el involucramiento por parte de la sociedad a fin de brindar a las personas adultas mayores de calidad de vida. Al respecto, el perito Dr. Javier Santos, precisó en audiencia que: “[El] adulto mayor es un paciente vulnerable en general; es un paciente que va a necesitar no solamente del médico sino de la sociedad para llevarlo adelante. Ya no se habla más de expectativa de vida […] [s]e habla de años de vida libre de enfermedad […] por eso es que necesita el apoyo de todo el Estado. Nos tenemos que involucrar todos para que tengamos la mayor cantidad de años de vida [de calidad]215 […] [todos vamos a envejecer si tenemos suerte […]. Lo que tenemos que hacer es formar gente y formar el medio, la sociedad para que tengamos el lugar correcto para ser tratados”216.

131. La Corte nota que, en muchas situaciones, se presenta una particular vulnerabilidad de las personas mayores frente al acceso a la salud. Sobre el particular, resalta la existencia de diversos factores como las limitaciones físicas, de movilidad, la condición económica o la gravedad de la enfermedad y posibilidades de recuperación. Asimismo, en determinadas situaciones, dicha vulnerabilidad se encuentra incrementada en razón del desequilibrio de poder que existe en la relación médico - paciente217 , por lo que resulta indispensable que se garantice al paciente, de manera clara y accesible, la información necesaria y el entendimiento de su diagnóstico o situación particular, así como de las medidas o tratamientos para enfrentar tal situación (infra párr. 162).

132. En vista de lo anterior, la Corte resalta la importancia de visibilizar a las personas mayores como sujetos de derechos con especial protección y por ende de cuidado integral, con el respeto de su autonomía e independencia218 . El Tribunal ha sostenido que, al menos, estos “deben tener protegida su salud en caso de enfermedades crónicas y en fase terminal”219. Por lo tanto, esta Corte considera que, respecto de las personas adultas mayores, como grupo en situación de vulnerabilidad, existe una obligación reforzada de respeto y garantía de su derecho a la salud220 . Lo anterior se traduce en la obligación de brindarles las prestaciones de salud que sean necesarias de manera eficiente y continua. En consecuencia, el incumplimiento de dicha obligación surge cuando se les niega el acceso a la salud o no se garantiza su protección, pudiendo también ocasionar una vulneración de otros derechos”.

La especial protección a la madre brindada por la Constitución Política. El artículo 51 de la Constitución Política de forma expresa, brinda una protección especial por parte del Estado a la madre. En ese sentido, una persona que es madre, tiene una especial tutela y protección, por dos condiciones, una por ser mujer y otra por su condición de madre. En cuanto a la protección de la mujer en el corpus iuris internacional, en la sentencia No. 2011-6401 de las 15:25 hrs. del 18 de mayo de 2011, el Tribunal Constitucional lo desarrolló de la siguiente manera:

“

PROTECCIÓN DE LA MUJER EN EL DERECHO INTERNACIONAL PÚBLICO DE LOS DERECHOS HUMANOS. Podría decirse que la tutela de los derechos de las mujeres en el Derecho Internacional Público de los Derechos Humanos, inicia con la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, instrumento aplicable a todas las personas, sean éstas mujeres u hombres. En su numeral 1° se establece que “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos (...)” Asimismo, en su artículo 2°, párrafo primero, se afirma que “Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición” (el resaltado no es del original). De igual forma, el artículo 7° del supra citado instrumento, dispone lo siguiente: “Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.”. Posteriormente, la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas, mediante Resolución 640 (VII), de 20 de diciembre de 1952 aprobó la Convención sobre los Derechos Políticos de la Mujer, en la cual se reconoce el derecho al voto de las mujeres en todas las elecciones, lo cual debe garantizarse en igualdad de condiciones respecto de los hombres, sin discriminación. Aparte de esto, se reconoció su derecho a ser electas para los puestos públicos establecidos por la legislación nacional, en condiciones de igualdad con los hombres. Es decir, no sólo se reconoce su derecho a elegir, el que, de acuerdo con la doctrina, es un derecho pasivo sino que, además, se consagró la posibilidad de participar en forma activa en el proceso electoral como candidatas a puestos públicos. Más importante en este proceso de normativización, resulta aún la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (CEDAW), adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas en su resolución No. 34/180, de 18 de diciembre de 1979, aprobada por nuestro país mediante Ley No. 6968 de 2 de octubre de 1984. Este instrumento marcó un verdadero hito en el reconocimiento y protección de los derechos de las mujeres como parte de los derechos humanos, atendiendo a las circunstancias especiales y vulnerabilidad que este grupo enfrenta. En este instrumento resulta valiosa la definición de discriminación contra la mujer, precisándola de la siguiente manera: “toda distinción, exclusión a restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera” (artículo 1°). En su artículo 2° se establecen una serie de compromisos para los Estados parte en distintos ámbitos, los cuales deben integrar una política encaminada a eliminar la discriminación contra la mujer en todas sus formas. Entre las principales obligaciones destacan el compromiso de reconocer, vía constitucional o legal, el principio de igualdad del hombre y la mujer; adoptar las medidas adecuadas, legislativas y de otro carácter, con las sanciones correspondientes, que prohiban toda discriminación contra la mujer; adoptar todas las medidas necesarias, incluso de carácter legislativo, para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer; establecer la protección jurídica de los derechos de la mujer sobre una base de igualdad con los del hombre y garantizar, por conducto de los tribunales nacionales competentes y de otras instituciones públicas, la protecci ón efectiva de la mujer contra todo acto de discriminación, entre otros. En el sistema regional interamericano de protección de los derechos humanos se encuentra la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer también conocida como "Convención De Belem Do Pará" en reconocimiento de la ciudad brasileña donde fue firmada el 9 de junio de 1994, aprobada por la Asamblea Legislativa mediante Ley No. 7499 de 2 de mayo de 1995. En esta Convención se reconoce que la violencia contra la mujer es “una manifestación de las relaciones de poder históricamente desiguales entre mujeres y hombres”, consagrando el derecho de toda mujer a una vida libre de violencia lo que incluye el derecho a estar exenta de toda forma de discriminación. Todos estos instrumentos internacionales tienen como objetivo eliminar toda forma de discriminación en contra de la mujer por su condición de tal y, en esa medida, garantizar su dignidad como ser humano, y su igualdad”.

Por otro lado, en la sentencia No. 2015005278 de las 09:05 horas del 17 de abril de 2015, la Sala Constitucional desarrolló la protección especial a la maternidad, de la siguiente manera:

“III.- LA PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL DE LA MATERNIDAD . El Derecho de la Constitución le prodiga una protección especial a la maternidad. Así, los artículos 51 y 71 de la Carta Fundamental tutelan la función social de la maternidad, que comprende la protección de los derechos de las trabajadoras que se encuentren en estado de gravidez y del puerperio. La tutela de la maternidad beneficia, fundamentalmente, al conglomerado social, por lo que, las condiciones en las que sea colocada la mujer trabajadora, deben garantizar sus derechos fundamentales. La mujer actual ya no solo desempeña las funciones relacionadas a la crianza de los hijos e hijas y al cuido del hogar, sino que hoy constituye una fuerza activa y ascendente en todos los campos de la actividad económica. Esta realidad, aunada a las luchas de las mujeres por la exigencia y defensa de sus derechos, ha sido determinante para que las legislaciones laborales, internacionales y nacionales, tomen medidas tendientes a eliminar las normas discriminatorias para las mujeres en este campo y adecuar las relacionadas con la protección a la maternidad”.

Así las cosas, tanto por disposición constitucional como internacional, las madres deben tener una protección especial por parte de las autoridades estatales, entre ellas, la Caja Costarricense de Seguro Social por medio de una prestación eficiente y eficaz de los servicios médicos, pues como se dijo, las madres costarricenses en la actualidad, deben cumplir no solo con su rol de madre, sino que también son sujetos que contribuyen en la actividad económica en el hogar.

El derecho a la salud y las personas menores de edad. Nuestra Constitución Política en su artículo 51 le da una protección especial a una serie de sujetos de derecho, entre ellos, las personas menores de edad. Asimismo, como se ha indicado líneas atrás, nuestro ordenamiento jurídico reconoce la existencia y exigibilidad al derecho a la salud de las personas menores de edad. En ese orden de ideas, la Convención sobre los Derechos de los Niños y las Niñas, en su artículo 24, reconoce el derecho a estos sujetos al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de enfermedades y rehabilitación. Así, la Convención señala que los Estados se asegurarán de la aplicación de ese derecho y adoptaran medidas a reducir la mortalidad infantil, asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria, haciendo hincapié en la atención primaria de salud, entre otros. Por otro lado, el artículo 26 de la Convención citada, asegura el derecho las personas menores de edad a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social. Inclusive, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha sostenido que “los niños poseen los derechos que corresponden a todos los seres humanos –menores y adultos- y tienen además derechos especiales derivados de su condición, a los que corresponden deberes específicos de la familia, la sociedad y el Estado”, y también mantuvo que “el cuidado de la salud de los niños suponen diversas medidas de protección y constituyen los pilares fundamentales para garantizar el disfrute de una vida digna por parte de los niños, que en virtud de su condición se hallan a menudo desprovistos de los medios adecuados para la defensa eficaz de sus derechos” (cfr. Opinión Consultiva OC-17/2002 del 28 de agosto de 2002, párrafos 54 y 86). Del mismo modo, el Código de la Niñez y Adolescencia en su artículo 21, reconoce el derecho a la atención médica directa y gratuita por parte del Estado y que “los centros o servicios públicos de prevención y atención de la salud quedarán obligados a prestar, en forma inmediata, el servicio que esa población requiera sin discriminación de raza, género, condición social ni nacionalidad. No podrá aducirse ausencia de sus representantes legales, carencia de documentos de identidad, falta de cupo ni otra circunstancia . También los menores de edad tendrán derecho a la seguridad social (artículo 42). En consecuencia, las personas menores de edad son un grupo especialmente vulnerable, que ostenta una especial protección del Estado, lo cual requiere una ágil respuesta institucional para cada menor, en su entorno y circunstancias, así como, específicamente, en este caso, la particular presteza de los servicios de salud (véase sentencia No. 2018-19001 de las 09:15 hrs. del 14 de noviembre de 2018).

El derecho a la salud y la protección especial de las personas con alguna discapacidad. En múltiples ocasiones, este Tribunal se ha pronunciado sobre la protección especial que merecen las personas con discapacidad, en los términos del artículo 51, de la Constitución Política, a fin de que se puedan desenvolver normalmente dentro de la sociedad. No se trata simplemente de un trato especial, en atención a las particulares condiciones de esa población, sino de un derecho, y la correlativa obligación del resto de las personas por respetar ese derecho y cumplir con las obligaciones que de él se derivan. La tutela efectiva de los derechos de las personas con discapacidad, consagrados constitucionalmente, es uno de los medios por los cuales este grupo de población puede tener un libre desarrollo de la personalidad y una vida digna y de calidad, facilitando su integración plena a la sociedad. Es evidente que una de las formas de resguardar esos derechos consiste en ser beneficiarios oportunos de programas especiales para ellos. Ahora bien, en cuanto al papel del Estado en relación con las personas con discapacidades, la Sala ha enfatizado su función de apoyo. Entre otras, en Sentencia N° 2001-05179 de las 9:35 horas del 15 de junio de 2001, se pronunció en los siguientes términos:

“La función del Estado en apoyo de la discapacidad: La República de Costa Rica es un Estado Social, lo que obliga a las autoridades públicas a la búsqueda del mayor bienestar de "todos los habitantes del país", dentro de los cuales el Derecho de la Constitución señala de manera especial -entre otros grupos también especiales- a las personas desvalidas; concepto que abarca - a las personas que están en esa condición por enfermedad, sin que el concepto se agote en esta significación; es decir, es obligación del Estado apoyar a las personas desvalidas con independencia del origen de la condición que sufren. El establecimiento de un Estado Social, derivable de las disposiciones 50 y siguientes de la Carta Fundamental, se relaciona de manera inmediata con la obligación de intervención estatal en materia social, en la que ha de obrar en determinado sentido y orientación: a favor de aquellos sectores especiales de la población que, por su condición, así lo requieren; tal es el caso –sin duda alguna- de las personas con discapacidad” (ver Sentencia N° 2017-019339, a las 9:30 horas del 1 de diciembre de 2017).

Igualmente, a nivel interamericano, en la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad, señala en su artículo III que los Estados se comprometen a: “1. Adoptar las medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o de cualquier otra índole, necesarias para eliminar la discriminación contra las personas con discapacidad y propiciar su plena integración en la sociedad , incluidas las que se enumeran a continuación, sin que la lista sea taxativa: a) Medidas para eliminar progresivamente la discriminación y promover la integración por parte de las autoridades gubernamentales y/o entidades privadas en la prestación o suministro de bienes, servicios , instalaciones, programas y actividades, tales como el empleo, el transporte, las comunicaciones, la vivienda, la recreación, la educación, el deporte, el acceso a la justicia y los servicios policiales, y las actividades políticas y de administración”.

Aunado a lo anterior, el Estado costarricense –al ser signatario de la citada Convención- en el artículo III se dice que debe trabajar prioritariamente en:

“a) La prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles; b) La detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación, formación ocupacional y el suministro de servicios globales para asegurar un nivel óptimo de independencia y de calidad de vida para las personas con discapacidad”.

En ese mismo orden de ideas, en el artículo IV, de la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad, se señala que para lograr los objetivos del instrumento internacional, el Estado costarricense se compromete a colaborar de manera efectiva en: “a) la investigación científica y tecnológica relacionada con la prevención de las discapacidades, el tratamiento, la rehabilitación e integración a la sociedad de las personas con discapacidad; y b) el desarrollo de medios y recursos diseñados para facilitar o promover la vida independiente, autosuficiencia e integración total, en condiciones de igualdad, a la sociedad de las personas con discapacidad”.

Por otro lado, no menos importante, en la normativa infra constitucional se cuenta con la Ley No. 7600 denominada Ley de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, donde dispone que se declara de interés público el desarrollo integral de la población con discapacidad, en iguales condiciones de calidad, oportunidad, derechos y deberes que el resto de los habitantes (artículo 1°). La normativa dispone que esa tiene como objetivo garantizar la igualdad de oportunidades para la población costarricense en ámbitos como la salud (artículo 2°). La citada ley desarrolla un capítulo relacionado con el acceso a los servicios de salud, en el cual se establecen una serie de obligaciones:

“ ARTÍCULO

Acceso. Los servicios de salud deberán ofrecerse, en igualdad de condiciones, a toda persona que los requiera. Serán considerados como actos discriminatorios, en razón de la discapacidad, el negarse a prestarlos, proporcionarlos de inferior calidad o no prestarlos en el centro de salud que le corresponda”.

“ ARTÍCULO

Procedimientos de coordinación y supervisión . La Caja Costarricense de Seguro Social establecerá los procedimientos de coordinación y supervisión para los centros de salud públicos que brinden servicios especializados de rehabilitación, con el fin de facilitar el establecimiento de políticas congruentes con las necesidades reales de la población”.

“ ARTÍCULO

Servicios de rehabilitación . La Caja Costarricense de Seguro Social y el Instituto Nacional de Seguros deberán ofrecer servicios de rehabilitación en todas las regiones del país, incluyendo servicios a domicilio y ambulatorios. Estos deberán ser de igual calidad, con recursos humanos y técnicos idóneos y servicios de apoyo necesarios para garantizar la atención óptima”.

“ ARTÍCULO

Disponibilidad de los servicios . Las instituciones públicas de salud responsables de suministrar servicios de rehabilitación, deberán garantizar que los servicios a su cargo estén disponibles en forma oportuna, en todos los niveles de atención, inclusive la provisión de servicios de apoyo y las ayudas técnicas que los usuarios requieran”.

El derecho a la salud y las personas indígenas . Este Tribunal ya ha hecho expresa referencia al reconocimiento y garantía de los derechos fundamentales de los miembros de los pueblos indígenas, a la luz del Derecho de la Constitución. Así, por ejemplo, en la sentencia número 1786-93 de las 16:21 horas del 21 de abril de 1993, este Tribunal sentó como premisa general que nuestra Constitución Política debe interpretarse y aplicarse de forma que permita y facilite la vida y desarrollo independientes de las minorías étnicas que habitan en Costa Rica, sin otros límites que los mismos derechos humanos imponen a la conducta de todos los hombres. De la misma forma deben ser desarrolladas las cláusulas de los instrumentos internacionales y de la legislación común al aplicarse a los pueblos indígenas. Como consecuencia de lo anterior, en nuestro ordenamiento jurídico, mediante el Convenio No.169 de la Organización Internacional del Trabajo sobre Pueblos Indígenas y Tribales, reconoce una serie de derechos individuales y colectivos relativos a educación, salud, entre otros. En cuanto a este Convenio, esta Sala, mediante sentencia número 3003-92 de las 11:30 horas del 7 de octubre de 1992, emitida con ocasión de la consulta preceptiva de constitucionalidad formulada respecto del «Proyecto de ley de aprobación del "Convenio Sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes"», adoptado por la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.) en su LXXVI Conferencia, celebrada en Ginebra, Suiza, el 27 de junio de 1989, también conocido como Convenio No. 169, dispuso en lo que interesa: «[...] El Convenio consultado, dentro del ámbito general de las materias encomendadas a la Organización Internacional de Trabajo (OIT) plasma en un instrumento internacional jurídicamente exigible, una serie de derechos, libertades y condiciones económicas, sociales y culturales tendentes, no sólo a fortalecer la dignidad y atributos esenciales a los indígenas como seres humanos, sino también, principalmente, a proveer medios específicos para que su condición de seres humanos se realice plenamente a la vista de la situación deprimida, a veces incluso explotada y maltratada, en que viven los aborígenes de muchas naciones; situación que no es del todo ajena al Continente Americano, donde las minorías, y a veces mayorías indígenas se encuentran prácticamente zzadas [sic] de la civilización predominante, mientras, por otra parte, sufren la depresión y el abandono de sus propias tradiciones y culturas. Hoy, en el campo de los derechos humanos, se reconoce, en resumen: a) Que es necesario reconocer a los indígenas, además de la plenitud de sus derechos y libertades como seres humanos, otras condiciones jurídicamente garantizadas, mediante las cuales se logren compensar la desigualdad y discriminación a que están sometidos, con el propósito de garantizar su real y efectiva igualdad en todos los aspectos de la vida social: b) Que es también necesario garantizar el respeto y la conservación de los valores históricos y culturales de las poblaciones indígenas, reconociendo su peculiaridad, sin otra limitación que la necesidad de preservar, al mismo tiempo, la dignidad y valores fundamentales de todo ser humano reconocidos hoy por el mundo civilizado -lo cual implica que el respeto a las tradiciones, lengua, religión y en general cultura de esos pueblos solo admite como excepciones las necesarias para erradicar prácticas universalmente consideradas inhumanas, como el canibalismo-; c)Sin perjuicio de lo anterior, debe también reconocerse a los indígenas los derechos y medios necesarios para acceder, libre y dignamente, a los beneficios espirituales y materiales de la civilización predominante -medios entre los cuales destaca por su importancia el acceso a la educación y a la lengua oficial…” . Ahora bien, en el citado convenio, específicamente en el artículo No. 3 se establece que los pueblos indígenas deberán gozar plenamente de los derechos humanos y libertades fundamentales, evidentemente, entre ellos, el derecho a la salud, sin obstáculos o discriminación. Asimismo, el artículo No. 4 dispone que deban adoptarse las medidas especiales que se precisen para salvaguardar a las personas indígenas. En ese orden de ideas, el artículo No. 7 del citado instrumento, señala que el mejoramiento de las condiciones de vida, de trabajo, del nivel de salud y educación deberá ser prioritario en los planes de desarrollo económico global de las regiones donde habitan. En ese sentido, los artículos 24 y 25 del Convenio No. 169 de la Organización Internacional del Trabajo son un reflejo de las obligaciones que tiene el Estado en materia de seguridad social y en el derecho a la salud. Para un mejor entendimiento, se procede a transcribir los citados numerales:

“Artículo

Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna”.

“Artículo 25.

Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.

Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales.

El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria.

La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país”.

Por ende, los pueblos indígenas de nuestro país por disposición constitucional y convencional tienen una especial protección y además, se les debe garantizar el respeto a sus derechos fundamentales, entre ellos, sin duda, el derecho a la salud. Aunado a ello, es por medio de una asistencia en salud adecuada y oportuna que permiten salvaguardar a las personas indígenas y mejorar las condiciones del nivel de salud, así como la posibilidad que se ejerzan otros derechos fundamentales que sin una buena condición de salud, no se podrían ver satisfechos.

Las personas en condición de pobreza y el derecho a la salud. Recientemente el Instituto Nacional de Estadística y Censo publicó la Encuesta Nacional de Hogares (octubre de 2018). En esa encueta nacional de hogares, se estableció que un 21,1% de los hogares del país se encuentran en situación de pobreza por insuficiencia de ingresos. Es decir, eso equivale a que 328.848 hogares se encuentran en nivel de pobreza. Por otro lado, los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares 2018 muestran que en el ámbito nacional el porcentaje de hogares pobres por la metodología de pobreza multidimensional es de 19,1 %, lo que representa en términos absolutos, 298 630 hogares. En cuanto a esto, el INEC realizó la “medición de la pobreza por IPM”, es decir, realiza un recuento de las privaciones que tienen los hogares en diferentes campos de su vida y permite calcular la incidencia de la pobreza, su intensidad y un índice global. Para el cálculo del índice se eligieron cinco dimensiones: educación, vivienda, salud, trabajo y protección social, con peso idéntico para cada una (20%). Ahora bien, dentro del estudio de los resultados por indicador, en materia de salud, se concluyó que: “En este grupo se identifican tres indicadores relacionados al acceso a los servicios básicos de saneamiento y uno sobre el acceso formal a los seguros de salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). En esta dimensión se encuentra la privación en el segundo lugar de mayor incidencia en todo el IPM, esta es Sin seguro de salud, que afecta al 62,8 % de los hogares pobres siendo 1,6 pp menos que en el 2017”. De lo anterior, se desprende que las personas en condición de pobreza están en una situación de vulnerabilidad especial y sobre todo, en materia de salud, ya que son personas que no tienen la posibilidad de costear otro servicio que no sea el que brinda la seguridad social. Evidentemente, sin demérito de lo que ha resuelto la Sala Constitucional, en cuanto a la atención médica de personas no aseguradas, donde en la sentencia No. 2015-15030 de las 09:30 hrs. del 25 de septiembre de 2015 sostuvo que: “Sobre la atención médica a personas no aseguradas. En sentencia N° 2015-15030 de las 09:30 horas del 25 de setiembre de 2015, esta Sala indicó que: “En reiteradas ocasiones este Tribunal ha indicado que la prestación de los servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social no es gratuita, sino que se trata de un régimen solidario que se mantiene con las cotizaciones de todos los asegurados; y procede atender a personas no aseguradas únicamente en casos de urgencia y con posterior cobro de los mismos. Asimismo se ha reconocido la potestad de la Caja Costarricense de Seguro Social de establecer mediante los mecanismos apropiados, la exigencia de determinados requisitos para el otorgamiento de los seguros de atención médica, sin los cuales, tal atención estaría supeditada a las previsiones reglamentarias que rigen la prestación de los servicios médicos a las personas no aseguradas (…) La jurisprudencia de la Sala es amplia en reconocer que para obtener la condición de asegurado por la Caja Costarricense de Seguro Social, la persona interesada debe cumplir necesaria e indefectiblemente con los requisitos establecidos por la institución en cada caso pues, de lo contrario, únicamente tendrá acceso a los servicios de salud en situaciones de emergencia y no de manera regular como sí lo pueden hacer los asegurados de los diferentes regímenes establecidos. En otras palabras, si la amparada no cumple los requisitos establecidos en el ordenamiento jurídico para que se le asegure bajo la modalidad que pretende, por aparecer una deuda pendiente con la institución, ello no resulta lesivo de sus derechos fundamentales y, por ende, deberá platear las objeciones que estime pertinentes ante la propia autoridad recurrida, para que se resuelva lo que en derecho corresponda”.

Sobre el derecho a la salud de las personas privadas de libertad. Esta Sala ha sentado una doctrina, reiterada en sus pronunciamientos, en la cual ha reconocido que algunos de los derechos de las personas condenadas o detenidas preventivamente, son objeto de limitaciones propias de las circunstancias, pero ha destacado también que el núcleo esencial de sus derechos fundamentales permanece inalterable, particularmente aquellos relacionados con la dignidad de manera directa, como lo es el derecho a la salud. Resulta claro que el Estado tiene una grave responsabilidad en el resguardo de los derechos de las personas a quienes tenga privadas de libertad, cuyos otros derechos fundamentales no habrán de sufrir mengua y corresponde precisamente a la Administración Penitenciaria enfrentar esa responsabilidad a nombre de aquél, desde el momento de su ingreso hasta el instante mismo de su salida. Se parte así de que el Estado tiene el deber de no exigir más de lo que la sentencia y la ley reclaman, y la persona condenada tiene el derecho de no sufrir más restricciones o limitaciones que las establecidas en ellas. De ahí que también es reiterada la jurisprudencia constitucional en el sentido de que todo lo que se refiere a la salud de los detenidos, sean condenados o presos cautelarmente, debe ser atendida en forma expedita y eficaz por parte de la Administración Penitenciaria (p.ej. remitiendo a la persona privada de libertad a los centros de salud de la CCSS), sin que sea de recibo la justificación que supedite la protección de dicho derecho a la realización de trámites burocráticos o a la existencia de recursos económicos, al igual que se exige para las personas que gozan de libertad ambulatoria, en cuya tutela tampoco ha admitido este Tribunal Constitucional semejante elenco de argumentaciones por parte del Estado. Es así como resulta claro para ésta Sala que cuando un privado de libertad sufre o padece un quebranto en su salud, tiene derecho a recibir el tratamiento que le haya sido prescrito. Además, si su padecimiento es de tal magnitud que requiera asistencia o condiciones especiales, la Administración Penitenciaria está ineludiblemente obligada a brindárselos o bien referirlos a los centros médicos de la Caja Costarricense de Seguro Social y que ésta última les brinde atención oportuna. En esta materia, las condiciones mínimas que el Estado debe asegurar a los privados de libertad siempre han de entenderse como las absolutamente suficientes para asegurar su vida y su salud (véase en ese sentido sentencia número 2006-011410 de las quince horas treinta minutos del 8 de agosto del 2006).

Los principios del servicio público en los servicios médicos que brinda la Caja Costarricense de Seguro Social. En virtud de ello, para la adecuada protección del derecho a la salud, la Sala ha reiterado el carácter de servicio público que poseen los servicios de salud, estimando que como tal debe cumplirse en todo momento con las características de eficiencia, celeridad, simplicidad y oportunidad en la prestación de los mismos. Sobre lo anterior, en la sentencia No. 2017-5977 de las 09:30 hrs. del 26 de abril de 2017, esta Sala desarrolló los principios del servicio público en relación con los servicios que presta la Caja Costarricense de Seguro Social:

“

EFICIENCIA, EFICACIA, CONTINUIDAD, REGULARIDAD Y ADAPTACIÓN EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD. Los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes y, sobre todo, de aquellos que demandan una atención médica inmediata y urgente, sin que la carencia de recursos humanos y materiales sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, los servicios de las clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social están en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces y rápidas. Los jerarcas de las Clínicas y Hospitales no pueden invocar, para justificar una atención deficiente y precaria de los pacientes, el problema de las “listas de espera” para las intervenciones quirúrgicas y aplicación de ciertos exámenes especializados o de la carencia de recursos financieros, humanos y técnicos, puesto que, es un imperativo constitucional que los servicios de salud pública sean prestados de forma eficiente, eficaz, continua, regular y célere. Los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social y los Directores de Hospitales y Clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía – la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública).” Efectivamente, reiterando el carácter de servicio público que resulta inherente a los servicios de salud y la obligatoriedad de su prestación irrestricta a favor de los administrados en cuanto a la dotación de materiales y tratamiento médico, mediante sentencia 2006-6690, de dieciséis horas un minuto del dieciséis de mayo de dos mil seis, definió la Sala que: “ Es a la luz de las consideraciones realizadas que, aun considerando las pocas excepciones de hospitales cuyos directores afirman no haber tenido problema de abastecimiento de materiales para los pacientes que nos ocupan, concluye la Sala que en la especie sí se ha vulnerado el derecho fundamental de los pacientes (…) al buen funcionamiento del servicio público que debe brindarles la Caja Costarricense de Seguro Social, ocasionado por el desabastecimiento institucional de los materiales que este tipo de pacientes requieren y que ha conllevado el atraso y la disminución en la entrega de los mismos e inclusive el cambio por otros productos, en riesgo de su higiene y por ende de su salud, derecho fundamental – derivado del artículo 21 constitucional- también amenazado arbitrariamente con el proceder de la Institución recurrida. No es esta la primera vez que este Tribunal Constitucional insiste a la Caja Costarricense de Seguro Social que los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes, sin que la carencia de recursos humanos y materiales o los retrasos por trámites burocráticos sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, la Caja Costarricense de Seguro Social está en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces, continuas, regulares y rápidas. De ahí que a juicio de esta Sala, los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social, los encargados del abastecimiento de recursos materiales a la institución y los directores de hospitales y clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía –la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública). (Ver en este sentido la sentencia 2005-05316, así como la 2005-05600 y la 2005-5318, entre otras) ” .

Sobre la violación sistemática y reiterada por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social al derecho a la salud de los administrados. Es evidente que los recursos de amparo contra la Caja Costarricense de Seguro Social han ido en aumento exponencial en esta Sala Constitucional. Para ejemplificar lo indicado, se adjunta el cuadro de asuntos ingresados durante los años 2012 al 2018.

AÑO

CANTIDAD EN SALUD

PORCENTAJE

2012

1745

10,26%

2013

1891

12,39%

2014

2710

13,02%

2015

3725

20,07%

2016

4865

27,08%

2017

5682

28,38%

2018

6932

33,78%

Del cuadro anterior se infiere un aumento constante, desde el año 2012 a la fecha, en la cantidad de asuntos por violación al derecho a la salud que han ingresado a la jurisdicción constitucional, tendencia que en estos momentos tiende al aumento. Nótese que en el año 2012 el porcentaje de ingreso era de un 10,26% mientras que en el año 2018 representó un 33,78%, es decir, más del doble. De tales asuntos, buena cantidad corresponde a las listas de espera. Ahora bien, durante el año 2018, la Sala Constitucional, en los recursos de amparo relacionados con materia de salud, verificó la infracción en un 75% aproximadamente de los asuntos votados (entre los amparos declarados con lugar y parcialmente con lugar). Aunado a lo anterior, el derecho a la salud durante el año 2018 fue el asunto más votado en este Tribunal y por ende, es el derecho fundamental que más se recurre ante esta jurisdicción. Para ejemplificar lo indicado, se adjunta un cuadro en el que se presentan los asuntos votados por temas, han sido ordenados de los temas que más ingresan a los que menos ingresan, con el respectivo porcentaje de los 20396 casos votados.

TEMA

CANTIDAD

PORCENTAJE

SALUD

7037

34,50%

TRABAJO

1759

8,62%

PETICIÓN

1261

6,18%

PRONTA RESOLUCIÓN

1115

5,47%

PENSIÓN

968

4,75%

PENITENCIARIO

934

4,58%

PENAL

867

4,25%

EDUCACIÓN

714

3,50%

MUNICIPALIDAD

647

3,17%

SERVICIOS PÚBLICOS

591

2,90%

PENSIONES ALIMENTARIAS

462

2,27%

PROPIEDAD

442

2,17%

PODER JUDICIAL

386

1,89%

INFORMACIÓN

348

1,71%

PODER EJECUTIVO

287

1,41%

MINORÍAS

278

1,36%

AMBIENTE

254

1,25%

SUJETO DE DERECHO PRIVADO

246

1,21%

SEGURIDAD SOCIAL

245

1,20%

TRANSITO

218

1,07%

BANCARIO

188

0,92%

ASOCIACIÓN

143

0,70%

INTIMIDAD

135

0,66%

MIGRACIÓN

132

0,65%

FAMILIA

130

0,64%

COMERCIO

92

0,45%

SEGUROS

87

0,43%

COLEGIOS PROFESIONALES

75

0,37%

CONTRATOS O LICITACIONES

73

0,36%

ELECTORAL

62

0,30%

TRIBUTARIO

61

0,30%

AMPARO CONTRA NORMA

44

0,22%

ASAMBLEA LEGISLATIVA

31

0,15%

LIBERTAD DE EXPRESIÓN Y PRENSA

29

0,14%

LIBERTAD DE TRANSITO

25

0,12%

NOTARIADO

23

0,11%

CONTRALORÍA

5

0,02%

TRAMITE

2

0,01%

Así las cosas, este Tribunal es del criterio que las actuaciones de la Caja Costarricense de Seguro Social en la prestación del servicio público, violenta el derecho a la salud de los administrados como un derecho fundamental autónomo, sino que también se infringen los principios constitucionales del servicio público. Aunado a lo anterior, la atención tardía en la prestación del servicio irradia no solo en la salud del paciente, sino que en otras esferas de los administrados, sean en la vida laboral, educativa e inclusive familiar. Por otro lado, se desprende que en la gran mayoría de asuntos de salud, específicamente por listas de espera, el recurso de amparo es el mecanismo por medio del cual, gran cantidad de pacientes hacen valer su derecho a la salud y a la adecuada prestación del servicio público, el cual ha sido conculcado por plazos de espera desproporcionados e irrazonables. En ese orden de ideas, si todas las personas afectadas acudieran por la inadecuada prestación del servicio a esta Sala para hacer valer su derecho a la salud, esto provocaría una mayor congestión judicial. De conformidad con el artículo 48 de la Constitución Política, toda persona tiene derecho al recurso de amparo para mantener o restablecer el goce de los derechos consagrados en la Carta Magna y en los instrumentos internacionales de derechos humanos. Así las cosas, los pacientes de la CCSS tienen el derecho y la garantía de acudir ante esta jurisdicción a restablecer el pleno goce al derecho a la salud. No obstante, se desprende que en los últimos años el ingreso de asuntos de salud a esta Sala ha generado un aumento exponencial en el diario quehacer de este Tribunal, lo que hace concluir que la prestación del servicio a la salud es deficiente y se desprende que la CCSS no está respetando el derecho a la salud de los pacientes, pese a su obligación constitucional de velar por los derechos de los asegurados. No menos importante, el Tribunal verifica que de conformidad con el informe requerido por esta Sala Constitucional, la Caja Costarricense de Seguro Social aportó una serie de cuadros en el que constan los plazos de promedio de espera para intervenciones quirúrgicas en diversos nosocomios donde se aprecia que existen plazos de espera que son desproporcionados y no garantizan una atención médica oportuna, lo que afecta, sin duda, la calidad de vida de los asegurados. Por ejemplo, en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, el tiempo de espera promedio es de más de 370 días para cirugía ambulatoria (más de doce meses) o 438 días para cirugía electiva. Igualmente, en cuanto al Hospital San Juan de Dios el plazo de espera promedio para una cirugía ambulatoria es de 387 días y para intervención electiva un promedio de 464 Igualmente, en el Hospital México el plazo promedio para intervenciones quirúrgicas son de 600 días (lista quirúrgica electiva) y de 400 días para (lista quirúrgica ambulatoria). Además, plazos muy elevados que para nada garantizan el derecho a la salud, por ejemplo, en la Especialidad de Cirugía General del Hospital San Rafael de Alajuela el plazo de espera para una cirugía ambulatoria es de 595 días y para cirugía electiva es de 780 días. Caso similar en ese nosocomio para el Servicio de Ortopedia, donde hay promedios de espera de 552 días (cirugía ambulatoria) o 614 días (cirugía electiva). Adviértase que en el Hospital Dr. Fernando Enrique Baltodano Briceño el plazo promedio de espera en lista quirúrgica electiva es de 889 días para Ortopedia, 827 días en otorrinolaringología, en Vascular Periférico de 810 días, en Ginecología de 614 días, es decir, plazos a todas luces desproporcionados. Nótese por ejemplo, que para una cirugía ambulatoria en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla los plazos de espera para Neurocirugía, Otorrinolaringología, Vascular Periférico, Ortopedia tienen números que no garantizan la atención médica oportuna, pues los plazos son de 684, 529, 524 y 430 días respectivamente. Caso similar en el Hospital Tony Facio Castro donde el plazo promedio de espera para cirugía ambulatoria en Obstetricia es de 637 días, en Oftalmología de 441 días o en Urología de 236 días. La situación se agrava cuando se habla de la intervención quirúrgica electiva, que se habla de plazos de espera de 670 días (obstetricia), 517 días (ortopedia), 456 días (oftalmología). Entre otros muchos casos, que constante se conocen por medio de recursos de amparo.

Sobre las causas que generan las listas de espera en la prestación de servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social. Según informan los representantes de la CCSS, existen una serie de causas y condiciones que han generado la existencia de las listas de espera en la prestación de los servicios de salud. Las causas que generan el retraso en los diversos servicios: a) el aumento poblacional y consideraciones epidemiológicas; b) capacidad instalada limitada (número de camas, número de quirófanos, personal, equipo, etc); c) falta de médicos especialistas; d) necesidades de equipamiento y e) demanda en el aumento del primer nivel de atención que genera una saturación en el segundo y tercer nivel de atención. Asimismo en el Plan para la Atención Oportuna de las Personas de la CCSS se logró comprobar la existencia de una serie de debilidades en la gestión y administración, tales como: a) que cada centro gestiona de forma diferente sus listas de espera con resultados distintos entre sí; b) uso no generalizado de normas y protocolos, así como la resistencia de los gestores en su aplicación; c) una excesiva especialización de la atención médica, por cuanto los procedimientos y la normativa interna concentran la demanda por servicios; d) a falta de protocolos algunas procedimientos diagnóstico son ordenados sin que se documente una necesidad real; e) carencia de especialistas en algunas especialidades, tales como anestesia, ortopedia, medicina interna, entre otros; f) el riesgo de fuga del recurso humano; g) en promedio, a nivel nacional únicamente el 60% de las salas de operación habilitadas tienen tiempos de utilización mayores o iguales a cinco horas; h) existen centros en los que se carece de camas en recuperación para fortalecer la cirugía mayor ambulatoria; i) agotamiento del recurso humano especializado; j) ausencia de una metodología objetiva de la medición de la calidad de la atención al usuario, entre otros. Por otro lado, el Colegio de Médicos y Cirujanos, señaló la existencia de diversas causas que han generado una afectación al servicio que presta la Caja Costarricense de Seguro Social, sea la falta de de planificación en cuanto al futuro de la población, falta de salas de operación y problemas en las existentes, la falta de gestión, planificación, mala administración. Además, se resaltó la falta de camas, equipamiento que ha cumplido su vida útil, falta de mantenimiento preventivo, falta de repuestos, falencias en las compras de equipos médicos, problema en la infraestructura, entre otros. En esa línea de ideas, la Defensoría de los Habitantes resaltó la existencia una inadecuada gestión de recursos, carencia de una adecuada planificación y la ausencia de un enfoque de derechos humanos. Ahora bien, resulta importante señalar que las problemáticas apuntadas por la institución recurrida son constantes en los procesos de amparo. A modo de ejemplificar lo anterior, se procede a citar diversas sentencias donde se evidencian las diversas falencias en la prestación del servicio de salud por parte de la CCSS por falta de camas, especialistas, insumos médicos, máquinas da ñadas, entre otros.

En la sentencia No. 2013-4621 de las 14:30 hrs. del 10 de abril de 2013, la Sala resolvió un recurso de amparo contra el Hospital México, donde se comprobó la dilación en una cirugía por falta de camas y especialistas anestesiólogos.

“

Sobre el caso concreto. La situación de la amparada y las listas de espera. En el presente asunto, la recurrente requiere la realización de una cirugía que le fue prescrita desde hace más de 4 años, motivo por el cual ha venido sufriendo varios dolores y hasta deformaciones en su cuerpo. Los recurridos en su informe, no debaten la condición médica de la amparada ni la recomendación médica de su intervención quirúrgica, sino que justifican tal retardo en que el Servicio de Cirugía está saturado por la insuficiencia de recursos ante la falta de camas por el incendio que sufrió hace unos años el Hospital, el problema con la escasez de anestesiólogos y las emergencias que se producen continuamente. Además, pretende justificar el retardo en la prestación del tratamiento médico requerido por la amparada, en la afectación que sufrieron los equipos para realizar las artroscopias y la dilación en los procesos de contratación administrativa implementados para solventar su carencia. No obstante los alegatos de la parte recurrida, este Tribunal considera que ha transcurrido más de allá de todo plazo razonable para que las autoridades competentes resuelvan los problemas administrativos y brinden el servicio público de conformidad con los principios constitucionales de oportunidad, eficiencia, eficacia y celeridad con que deben prestarse, especialmente cuando de por medio se encuentra la salud de los administrados”.

En la sentencia No. 2016-12141 de las 09:30 hrs. del 26 de agosto de 2016, esta Sala comprobó la vulneración al derecho a la salud de una paciente en el Hospital San Rafael de Alajuela, en el sentido que perdió su cita por la avería de un mamógrafo. Sobre lo anterior, esta Sala resolvió que:

“III.- Sobre el caso concreto. El recurrente interpone recurso a favor de T.S.R. Indica que el 1° de junio de 2016, la amparada tenía cita para realizarse una mamografía; sin embargo, cuando acudió al centro médico, fue informada que la máquina estaba en mal estado y deb ía solicitar nueva cita. Al respecto, se tiene por acreditado que el 27 de octubre de 2015, la médico general del EBAIS Monserrat del Área de Salud Alajuela Central atendió a la amparada en cita de control y solicitó en carácter de “rutina” (sin condición de prioridad) una mamografía, no se anotaron alteraciones en la historia clínica y tampoco se refirió la presencia de quistes en mamas. En consecuencia, el Hospital San Rafael de Alajuela programó cita para la mamografía para el 1° de junio de 2016; sin embargo, en esta fecha el examen no pudo efectuarse debido a una avería en el mamógrafo. La autoridad recurrida explica que, en virtud del desperfecto de la máquina, el personal del nosocomio intentó comunicarse con antelación con la amparada a los números telefónicos brindados por la asegurada; sin embargo, la paciente no contestó. Empero, consta en autos el oficio RIM-COT-025-16 del 16 de agosto de 2016 según el cual, las citas perdidas por la avería del mamógrafo “no se han podido reprogramar (…) por falta de presupuesto” . Así las cosas, se verifica la alegada lesión al derecho a la salud de la tutelada”.

En el recurso de amparo que originó la sentencia No. 2017-104 de las 14:30 hrs. del 10 de enero de 2017, este Tribunal Constitucional declaró con lugar el proceso contra el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla de Pérez Zeledón, en el sentido que existía falta de especialistas en el Servicio de Ginecología. En el informe rendido por los representantes del nosocomio recurrido, se indicó que esa especialidad presenta una carencia de tres especialistas, pues dos renunciaron y uno se jubiló, siendo que ninguna ha podido ser sustituido. A propósito de ello, esta Sala resolvió que:

“En ese sentido, conviene indicar que si bien en su informe la autoridad recurrida aduce que la situación mencionada obedece a la falta de especialistas, lo cierto es que dicha justificación no puede ser aceptada, pues en reiteradas ocasiones la Sala ha mencionado que los asegurados no se encuentran en la obligación de soportar los efectos negativos derivados de los problemas administrativos de la Caja Costarricense de Seguro Social, tal y como sucedió en el presente asunto”.

Por resolución No. 2017-10440 de las 09:15 hrs. del 07 de julio de 2017, esta Sala verificó la vulneración a los derechos fundamentales de una persona adulta mayor, precisamente por la falta de camas en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia.

“Sobre el caso concreto. En el sub lite, la recurrente estima vulnerado el derecho fundamental a la salud en perjuicio del amparado, pues desde el 30 de mayo de 2017, su médico en el Hospital Calderón Guardia ordenó el internamiento pero no pudo hacerse efectivo ya que no hay camas disponibles. Al respecto, la Sala tiene por demostrado que el tutelado es una persona adulta mayor de 66 años de edad. Además, al amparado se le otorgó una orden de hospitalización el 30 de mayo de 2017, en el Hospital Calderón Guardia, pues tiene diagnóstico de hepato carcinoma. El Hospital Calderón Guardia cuenta con pocas camas de internamiento, motivo por el cual se ha atrasado el caso del tutelado. Sin embargo, los recurridos aseguran que el paciente será ingresado a ese centro médico lo más pronto posible, situación de la cual ya está enterado. Ante este panorama, la Sala considera que se debe acoger el amparo”.

En la sentencia No. 2018-9059 de las 09:20 hrs. del 12 de junio de 2018, se comprobó que a una paciente del Hospital México estaba en lista de espera por problemas con la infraestructura del nosocomio y falta de camas para internamiento. En ese fallo se resolvió lo siguiente:

“La amparada ingresó a lista de espera al Servicio de Cirugía General del Hospital México por obesidad mórbida. No obstante, en ese centro médico sigue en lista de espera, pues la cirugía de la amparada no se ha podido realizar en el Hospital México por la crisis que tiene ese centro médico con los quirófanos como consecuencia de desperfectos electrónicos, además de falta de camas para internamiento y la priorización de pacientes. Al respecto, es menester señalar que las razones esgrimidas por los recurridos no pueden ser de ninguna manera aceptadas, pues en reiterados pronunciamientos, este Tribunal ha sostenido que los administrados no se encuentran en la obligación de soportar las consecuencias negativas derivados de los problemas administrativos de la Caja Costarricense de Seguro Social (véase sentencia número 2017-018541).

Mediante resolución No. 2018-9842 de las 09:20 hrs. del 20 de junio de 2018, el Tribunal declaró con lugar un recurso de amparo promovido contra el CAIS Dr. Marcial Fallas Díaz porque le agendó un ultrasonido a una paciente para el 05 de diciembre de 2025.

“ Sobre el fondo. En el caso bajo estudio, la Sala tiene por demostrado que el 21 de julio de 2017, la amparada acudió a la Clínica Dr. Marcial Fallas Díaz a solicitar una cita en el Servicio de Ultrasonido y se la dieron para las 9:00 horas del 5 de diciembre de 2025. De lo expuesto, se verifica que la paciente debe esperar cinco años para que le realicen un examen de ultrasonido, con el fin de obtener un diagnóstico del problema de salud que padece. La jurisprudencia de la Sala en esta materia, ha venido considerando que el otorgamiento de una cita a tan larga data, lesiona el derecho a la salud y a la calidad de vida de los pacientes, siendo que en el caso particular, dicha valoración es necesaria para poder diagnosticar el padecimiento que tiene la amparada, lo que resulta conveniente que deba de realizarse en un plazo más razonable, y no dentro de ocho años, ello en aras de determinar el procedimiento a seguir a futuro, con la intención de evitar que una demora en la valoración pueda provocar complicaciones secundarias. Así las cosas, considera esta Sala que el recurso debe estimarse, pues es deber de la Caja Costarricense de Seguro Social resguardar de forma efectiva el derecho a la salud de todos sus usuarios, lo que incluye -evidentemente- la obligación de prestar de manera oportuna y diligente la atención y el tratamiento médico que necesitan sus pacientes ” .

En la sentencia No. 2018-12025 de las 09:20 hrs. del 24 de julio de 2018, la Sala Constitucional verificó la infracción al derecho a la salud de una persona adulta mayor porque estuvo en lista de espera aproximadamente cinco años.

“

Sobre el fondo . Del informe rendido por los representantes del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia -que se tiene dado bajo fe de juramento, con las consecuencias, incluso penales, previstas en el artículo 44, de la Ley que rige esta Jurisdicción- y las pruebas aportadas para la resolución del asunto, ha sido debidamente acreditado que la amparada –adulta mayor- , es paciente del Servicio de Ortopedia de dicho centro médico, y desde el año 2013 se encuentra en lista de espera para una operación de reemplazo de su rodilla izquierda, sin fecha cierta. Asimismo, se acredita que la paciente sufre fuertes dolores, y presenta molestias al caminar y al dormir. Bajo esta perspectiva, y de conformidad con la jurisprudencia reiterada de la Sala en esta materia, se considera que, en el caso concreto, se ha lesionado el derecho a la salud de la amparada, por cuanto, en atención de lo que consta en autos, resulta irrazonable e injustificado, que se obligue a un paciente a esperar de forma indefinida (ya tiene casi cinco años de espera) para recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante, especialmente tomando en cuenta su condición actual de salud, y que se trata de una adulta mayor. En virtud de ello, se acredita la lesión a su derecho a la salud, así como también la vulneración a su derecho a contar con calidad de vida. Por consiguiente, considera esta Sala que el recurso debe estimarse, pues es el deber de la Caja Costarricense de Seguro Social, resguardar de forma efectiva el derecho a la salud de toda persona, lo que incluye -evidentemente- la obligación de prestar, de, manera oportuna y diligente, la atención y el tratamiento médico que necesitan sus pacientes. No debe olvidarse, que el administrado no tiene por qué cargar con los problemas de un mal funcionamiento administrativo. Así las cosas, lo procedente es declarar con lugar el amparo, ordenando a las autoridades recurridas que en el plazo de un mes se practique la cirugía que requiere la amparada, prescrita en el Servicio de Ortopedia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, así como también que se establezca, de manera definitiva, el tratamiento posterior para atender sus padecimientos, según la recomendación y responsabilidad de su médico tratante ” .

Por resolución No. 2018-16536 de las 09:15 hrs. del 05 de octubre de 2018, esta Sala conoció de una gestión de desobediencia promovida contra el Hospital Tony Facio de Limón y se demostró que la orden había sido incumplida por que el equipo de resección uretral se dañó. En ese fallo se sostuvo que:

“ Sobre la omisión al cumplimiento de la sentencia, el Director General y el Jefe del Servicio de Cirugía del nosocomio alegaron que el equipo de resección transuretral se dañó y no pueden practicar las cirugías. Dicho alegato no es de recibo, pues véase que desde la suspensión de la cirugía a la fecha de la emisión de este fallo, han transcurrido aproximadamente cuatro meses. En dicho plazo la autoridad pudo buscar una solución para la cirug ía del paciente, por ejemplo, remitirlo a otro centro médico. Véase que la solicitud de colaboración al Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia se efectuó hasta el 28 de septiembre de 2018, es decir, aproximadamente tres meses después de suspendida la cirugía. Si bien esta Sala toma nota del procedimiento de contratación administrativa para la adquisición de nuevos equipos, lo cierto es que dentro de la Caja Costarricense de Seguro Social existen mecanismos para la solución a la problemática aquí suscitada. En consecuencia, la gestión debe ser acogida y ordenar el cumplimiento de la sentencia No. 2018-3754 de las 09:15 hrs. del 06 de marzo de 2018. Por último, en aras de garantizar la correcta ejecución de este fallo, se ordena notificar esta resolución al Presidente Ejecutivo y a la Gerente Médica, ambos de la Caja Costarricense de Seguro Social, con el objetivo de que coadyuven en el cumplimiento de esta sentencia”.

En el proceso de amparo tramitado en el expediente No. 18-8316-0007-CO, la recurrente reclamó que requería de ser atendida en la Especialidad de Oftalmología del Hospital San Rafael de Alajuela, no obstante, le habían programado una cita para el 21 de julio de 2020. A propósito de ello, informó el Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital recurrido, quién indicó que:

“ que ese centro médico solamente cuenta con siete especialistas (oftalmólogos) de los cuales el 4 están medio tiempo, 2 a tiempo completo y uno de 6 horas, por lo tanto entre todos suman 5 tiempos. Según la Organización Mundial de la Salud se ocupa un oftalmólogo por cada 50 000 habitantes, pero la población adscrita a nuestro hospital es cercana a los 700,000 habitantes, es decir, requeriría de 14 oftalmólogos para solventar la consulta externa, así mismo solamente cuentan con un día de sala de operaciones, en donde se realizan 7 procedimientos diarios, pero en la consulta se reciben aproximadamente entre 12 y 15 pacientes de cirugías por semana, por lo que siempre tienen un faltante”.

En la sentencia No. 2018-18051 de las 09:30 hrs. del 30 de octubre de 2018, el Tribunal Constitucional comprobó la violación al derecho a la salud de una persona adulta mayor, porque en el Hospital Enrique Baltodano Briceño ya no había médico especialista en psicología clínica. En cuanto a esto, la Sala resolvió:

“Se acreditó que el tutelado padece trastornos psicológicos, por lo que fue referido desde julio de 2018 al Servicio de Psicología Clínica del centro hospitalario recurrido, a efecto de continuar con un proceso psicoterapéutico, debido a su actual exposición a estresores externos permanentes y prolongados. Respecto a la dilación en atender al paciente, en reiteradas ocasiones ha reconocido esta Sala que, en atención al derecho al buen funcionamiento de los servicios públicos, las Administraciones Públicas tienen el deber de previsión en aras de garantizar la continuidad, eficacia y eficiencia del servicio, obligación que se acentúa en el caso de los servicios públicos asistenciales como en el caso concreto. De manera, que las vicisitudes de índole presupuestaria, escasez de insumos, falta o avería de equipos, o bien problemas relacionados con el recurso humano, instalaciones hospitalarias o, en general, el desorden administrativo, no pueden afectar al usuario de los servicios de salud del seguro social. Lo anterior, máxime tomando en cuenta que el amparado es una persona adulta mayor que, por su condición, merece un trato prioritario. Razón por la cual, se acredita la acusada violación de su derecho a la salud ya que, pese a la referencia de su médico tratante, ha estado a la espera del tratamiento que requiere para atender su condición de salud, sin que se le brinde porque no hay profesionales suficientes para atender a los pacientes. Así, lo procedente es declarar con lugar el recurso, en cuanto a este extremo se refiere, en los términos dispuestos en la parte dispositiva de esta sentencia ”.

En la sentencia No. 2019-00053 de las 09:20 hrs. del 08 de enero de 2019, la Sala declaró con lugar un recurso de amparo promovido por una paciente contra el Hospital San Vicente de Paúl, porque se le expidió una cita para cuatro años.

“ SOBRE EL CASO CONCRETO. La recurrente estima lesionado su derecho a la salud toda vez que el 05 de noviembre de 2018 se le extendió cita a la amparada para una colonoscopia en el Hospital San Vicente de Paúl; no obstante, la cita se le programó la fecha 31 de mayo de 2022 . Al respecto, se constata que el 05 de noviembre de 2018 la amparada se presentó en el Hospital San Vicente de Paúl para solicitar que se le atendiera en la especialidad de gastroenterología. Ahora, el centro médico accionado le otorgó cita para una colonoscopia hasta el 31 de mayo de 2022, arguyendo que al no tener exámenes previos necesarios o referencia de otro centro médico, no se podía determinar la prioridad de dicho procedimiento, por lo que se asignaba a cupo a espera de estas diligencias médicas previas (exámenes de sangre y heces). Si bien los recurridos informan el horario para realizar la solicitud dichos exámenes de laboratorio, lo cierto es que no es un factor justificante para otorgar una cita a cuatro años de espera, por lo que no atiende a los principios de eficiencia, eficacia, continuidad, regularidad y adaptación en los servicios públicos de salud, por lo que este Tribunal considera que se vulneró su derecho a la salud. En consecuencia, lo procedente es declarar con lugar el recurso, a fin de que en un plazo no mayor a 3 meses contado a partir de la notificación de esta sentencia a la amparada se le efectúe el procedimiento requerido con sus respectivas preparaciones en el nosocomio recurrido” .

En el fallo No. 2019-2416 de las 09:30 hrs. del 12 de febrero de 2019, esta Sala conoció de un asunto promovido por una paciente del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, en el que se tuvo por probado que la misma requería de una intervención quirúrgica de rodillas, sin embargo, a la fecha de interposición del recurso, habían transcurrido más de diez años desde que estaba en lista de espera. Sobre lo anterior, este Tribunal resolvió que:

“

SOBRE EL FONDO. En cuanto a la práctica de exámenes, valoraciones, tratamientos o intervenciones quirúrgicas, esta Sala ha sostenido que el Estado debe velar porque se realicen en un plazo razonable, sin denegación, por estar involucrado el derecho a la salud. Asimismo, aunque no le corresponde determinar cuánto tiempo es el justo desde el punto de vista médico para atender personas enfermas, lo que sí se puede establecer es si han existido períodos excesivos que puedan atentar contra la salud de los seres humanos. Tomando en cuenta lo anterior y analizando el caso concreto, se acreditó que la recurrente ha esperado la cirugía durante diez años, sin que contara con fecha para realizarla. El plazo no es razonable, por lo que el amparo debe estimarse”.

Sobre la necesidad de la implementación de una sentencia que analice las causas estructurales que generan el estado de las listas de espera. Los artículos 10 y 48 de la Constitución Política le encomiendan a este Tribunal la obligación de garantizar los derechos fundamentales consagrados en la Carta Magna y los derechos humanos reconocidos en los instrumentos de derecho internacional, sea por medio del recurso de hábeas corpus o el de amparo. Por ende, esta Sala mediante el proceso de amparo tiene como fin, brindar la tutela oportuna contra infracciones o amenazas a los derechos y libertades fundamentales, como en este caso, sería el derecho a la salud, reconocido por la Constitución Política y los tratados internacionales de derechos humanos. No obstante, pese a lo anterior, esta Sala – al menos desde los últimos ocho años- ha conocido una gran cantidad de amparos por la prestación deficiente en los servicios médicos de la CCSS. De ahí que sin lugar a dudas, este Tribunal constata la existencia de diversos problemas estructurales que aquejan la prestación del servicio de salud por parte de la institución recurrida. Lo anterior, porque la misma autoridad accionada así los reconoce e inclusive instituciones consultadas como la Defensoría de los Habitantes, el Colegio de Médicos, el Ministerio de Salud y hasta las sentencias declarativas emitidas por esta Sala evidencian las deficiencias estructurales. En ese orden de cosas, esta Sala se decanta por emitir lo que en doctrina y en la praxis de diversas Cortes, Tribunales y Salas Constitucionales se denomina una sentencia estructural. Es decir, la Sala va más allá del caso concreto de asegurar la protección individual de la persona recurrente, pues se desprende que la causa de la infracción o vulneración del derecho a la salud se dan por problemas estructurales, los cuales no son hechos aislados, ya que de forma reiterada y continua se violenta los mismos derechos a un número indeterminado de personas. De ahí que la doctrina y la jurisprudencia de altos tribunales han reconocido diversas características que tienen este tipo de sentencias a diferencia de otras resoluciones declarativas de amparo: a) existe un gran número de personas cuyos derechos son objetos de protección judicial; b) por la causa generadora de la violación de derechos; c) por la complejidad de las órdenes que se emiten; d) por la necesidad de una fiscalización y supervisión rigurosa y; e) por el gran número de personas que se verán beneficiadas del impacto de una sentencia de este calibre. Así las cosas, este Tribunal, como un guardián de la Constitución Política y de los instrumentos de derechos humanos, mediante una sentencia estructural pretende ejercer la protección efectiva de los derechos, principios y valores consignados en esos textos. En este caso, lo que se pretende es que las autoridades que tienen intervención en materia de salud, sea porque así los obliga la Constitución Política o la ley, pongan fin a las violaciones estructurales, generalizadas y sistemáticas al derecho a la salud de las personas usuarias de la CCSS. Bajo esa misma lógica, este Tribunal de conformidad con la Constitución Política y la Ley de la Jurisdicción Constitucional, tiene su obligación de velar por la efectividad de los derechos humanos consagrados constitucional e internacionalmente y es por medio de este tipo de resoluciones donde se conmina a las diversos órganos del Estado encargados de velar por la salud para dar cumplimiento a los derechos humanos. Ahora bien, después de analizados los hechos, esta Sala comprueba que la Caja Costarricense de Seguro Social en su funcionamiento tiene problemas estructurales que violentan el derecho a la salud de los amparados y la prestación eficaz de los servicios de salud. Por lo anterior y en atención a la gran cantidad de procesos de amparo en el que se alega la vulneración al derecho a la salud de los pacientes de la CCSS, esta Sala se ve obligada a valorar de forma integral la problemática de las listas de espera en los centros de salud de la institución recurrida. Este Tribunal es del criterio que en los diversos nosocomios existe una saturación en las listas de espera, donde dichos plazos superan todo margen de razonabilidad y proporcionalidad. Como consecuencia de lo anterior, esta Sala verifica que la prestación del servicio de la salud en la Caja Costarricense de Seguro Social presenta problemas estructurales tanto en la organización y funcionamiento, que llevan consigo una vulneración reiterada y constante del derecho a la salud de miles de pacientes que acuden ante esta Sala.

Sobre el plan remedial propuesto por la Caja Costarricense de Seguro Social. Necesidad de emitir una orden para superar la vulneración estructural, sistemática y reiterada al derecho a la salud de los pacientes de la CCSS. En la contestación rendida por la Caja Costarricense de Seguro Social, estos propusieron un plan remedial denominado como el Plan para la Atención Oportuna de las Personas, que busca sistematizar el manejo de las listas de espera con un enfoque en resultados, estableciendo para cada proyecto la base de análisis necesaria y una orientación a metas para lograr un impacto mayor y real en la reducción de las listas de espera. Las autoridades recurridas señalaron que el citado plan viene a establecer líneas de trabajo concretas para el abordaje de las listas de espera de consulta externa, procedimientos y cirugías, con un enfoque sistémico donde la Administración busca un mayor aprovechamiento de la Red de Servicios de Salud a través de la derivación de pacientes entre centros, entre otros. No obstante, pese a que la institución accionada, alega tener un plan remedial que tendría impacto sobre las listas de espera, lo cierto es que no se desprende que una serie de problemas estructurales de esa institución (faltante de especialistas, el envejecimiento y crecimiento de la población, problemas de infraestructura, demanda en aumento del primer nivel de atención, faltante, necesidades de equipamiento, entre otros) se estén incorporando como parte de esa propuesta a mediano y largo plazo, que sean constantes y sostenibles para garantizar que se solucionen las listas de espera que no permiten la atención médica oportuna de las personas. Es decir, planes y propuestas a largo plazo que ataquen los problemas estructurales desde la raíz, por ejemplo, en la formación de médicos especialistas que garantice satisfacer la demanda de la población. Asimismo, tampoco se comprueba que las autoridades recurridas estén tomando en cuenta dentro de su plan, a una serie de grupos vulnerables que gozan de una especial protección por nuestra Constitución Política y los tratados internacionales de derechos humanos, por ejemplo, las personas adultas mayores, las personas con algún tipo de discapacidad, menores de edad, entre otros. De ahí que este Tribunal, opta por emitir una serie de órdenes, en aras de que se proceda a superar la vulneración estructural, sistemática y reiterada del derecho a la salud de los pacientes de la CCSS, con el objetivo de que la institución accionada de manera inmediata y de forma seria, tomen las siguientes actuaciones: deberán elaborar en el plazo de SEIS MESES, contados a partir de la notificación de esta sentencia, un sistema de gestión integrado para solventar los problemas de lista de espera y que incorpore soluciones a las causas estructurales reconocidas por la propia Caja Costarricense de Seguro Social en su informe, entre otras, ausencia de infraestructura adecuada, aumento poblacional, las consideraciones epidemiológicas, ausencia de un sistema adecuado para cubrir la falta de médicos especialistas, necesidades de equipamiento y demanda en aumento del primer nivel de atención, así como el ausentismo de pacientes a citas en diversos centros médicos de la institución recurrida. Este sistema de gestión integrado se define como una herramienta que establece el protocolo a seguir en el día a día de una actividad productiva. Su implantación permitirá optimizar los recursos disponibles, mejorar la organización, una reducción de costos y mejorar el rendimiento de la institución; “ la estructura de los Sistemas integrados está formada por un tronco y tantas ramas como sistemas estén integrados, el tronco corresponde con el sistema de gestión común de las áreas a integrar, por ejemplo de calidad, medio ambiente y seguridad laboral y, quedarán incluidos la política, recursos, planificación, control de las actuaciones, auditorías y revisión del sistema. Cada rama acogerá los elementos particulares de cada uno de los sistemas que se quieren implantar, normalmente, un Sistema de Gestión Integrado se compone de la siguiente estructura:

Política de gestión integrada

Organización

Planificación

Sistema de Gestión integrada

Capacitación y cualificación

Documentación del sistema de control

Implantación

Evaluación y control del sistema integrado

Mejora del Sistema

Comunicación”

Fuente: https://www.isotools.org/normas/sistemas-integrados/

En el proyecto de sistema de gestión integrado, deben definirse los plazos de espera razonables por patología o grupos relacionados de diagnóstico de acuerdo con la sintomatología, el nivel de urgencia y las condiciones del paciente, así como los criterios objetivos para precisar la inclusión y ubicación de un paciente en las listas de espera. Asimismo, se deberá fijar un cronograma de avance, las medidas administrativas o técnicas para cumplir con las metas del proyecto de sistema de gestión, indicadores de gestión, responsables de ejecución y seguimiento y mecanismos de verificación. Bajo estos parámetros, la seguridad social de nuestro país apuntará a un servicio público de calidad donde los recursos sean aprovechados de la manera más eficiente. Aunado a ello, el proyecto de sistema de gestión integrado, deberá tomar en cuenta las particularidades de las poblaciones en estado de vulnerabilidad (personas adultas mayores, indígenas, personas en condición de pobreza, madres, niños, niñas y adolescentes, privados de libertad, entre otros) y orientarse bajo los principios constitucionales del servicio público: eficiencia, eficacia, razonabilidad, disponibilidad, accesibilidad y universalidad. Con la finalidad de llevar a cabo el seguimiento del cumplimiento de esta sentencia se señala vista para las 9:00 horas del día 14 de noviembre de 2019 en la Sala de Vistas del Edificio de la Corte Suprema de Justicia.

LA DEFENSORÍA DE LOS HABITANTES COMO COADYUVANTE EN EL SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIÓN DE ESTA SENTENCIA . La Ley de la Defensoría de los Habitantes (No. 7423) establece que esa instituci ón es el órgano encargado de proteger los derechos y los intereses de los habitantes. La citada normativa señala que la Defensoría de los Habitantes debe velar por el funcionamiento del sector público se ajuste a la Constitución Política, las leyes, los convenios, los tratados, los pactos suscritos por el Gobierno y los principios generales del Derecho. Es decir, para el caso en estudio, con esta sentencia se pretende la tutela de un derecho fundamental, como lo sería el derecho a la salud. Así, como que la Caja Costarricense de Seguro Social se ajuste a la Constitución Política, ya sea por medio de una prestación eficaz y eficiente del derecho a la salud por medio de plazos razonables y proporcionales. Ahora bien, en aras de un cumplimiento efectivo de esta sentencia, se le ordenará a la Defensoría de los Habitantes para que coadyuve con el seguimiento de la ejecución de esta sentencia. Esta institución deberá dar un seguimiento a las actuaciones que tomen las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social para dar cumplimiento a la presente resolución, quien tendrá acceso a la información y participación que así se requiera. Además, se insta a la Defensoría de los Habitantes que deberá tomar el parecer de diferentes instituciones del Estado y de la sociedad civil, con el objetivo de que por medio de esa institución, se recojan todo tipo de observaciones o inquietudes en las actuaciones que proponga la Caja Costarricense de Seguro Social.

NOTA DEL MAGISTRADO CASTILLO VÍQUEZ. En un sistema de salud de naturaleza pública, obligatorio, tripartido -trabajador, patrono y Estado- y universal como el que existe en Costa Rica, donde un alto porcentaje de la población es atendida por la entidad pública y un sector minoritario por la medicina privada, aunque en honor a la verdad, debido a los problemas estructurales que inciden en la atención oportuna -eficaz y eficiente- de los pacientes, éstos hacen ingentes esfuerzos económicos por recibir la atención de esta última, es material imposible eliminar las listas de espera, especialmente cuando se trata de la cita con un especialista, un procedimiento quirúrgico o la realización de exámenes médicos, etc. No obstante, lo que sí es posible es racionalizarlas por cada una de las patologías, de forma tal que se evite la vulneración del derecho a la salud -accesibilidad a sus servicios de forma eficaz y eficiente- de los usuarios del sistema, que garantice al usuario, entre otros, calidad, seguridad, tiempo oportuno para el disfrute pleno del derecho a la salud. De ahí la necesidad de que los gestores del sistema de salud pública establezcan criterios objetivos -técnicos, médicos, razonables y justos - para que a los usuarios de los servicios de salud se les incluyan en las respectivas listas en el menor tiempo posible. Por otra parte, es esencial que se establezcan plazos razonables – un periodo de tiempo de espera determinado- por cada una de las patologías, en cuyo caso, de excederse esos plazos, se estaría quebrantando el derecho a la salud del paciente. A causa de que la CCSS no ha establecido estos plazos, pese a que desde la sentencia número n.° 4621-2013 se le dio un año para que elaborara un plan remedial y otro adicional para que lo ejecutara, de forma tal que se racionalizara las listas. Empero, la realidad demuestra que lejos de solucionarse el problema, más bien se ha agravado -hay un grave problema de gestión de las listas de espera-, tal y como lo demuestra las estadísticas que lleva este Tribunal, lo que, además de lesionar el derecho a la salud de los usuarios del servicio, quebranta los principios de igualdad, solidaridad y la dignidad de la persona.

Nota de las Magistradas Hernández López y Esquivel Rodríguez, con redacción de la segunda. Consideramos que la atención de la población de pacientes con cáncer merece una mención aparte. Los avances en la investigación, la prevención, la detección temprana y el tratamiento han favorecido el incremento de las tasas de sobrevivencia y la mejoría en su calidad de vida, sin embargo, en nuestro país es una enfermedad cuyo aumento es notorio. La atención de esta población –y su familia- trasciende el ámbito biológico y médico, pues requiere además el acompañamiento de un abordaje psicosocial. El cáncer es una enfermedad que afecta a las personas en todas sus dimensiones humanas: física, psicológica, social y espiritual. Por ello, requieren un acompañamiento muy humano, pues se trata de una población particularmente vulnerable. En este orden de ideas, consideramos que se deben evaluar las formas de controlar la enfermedad, promoviendo con particular énfasis la cura de los casos que son detectados en forma temprana -y los que pueden ser prevenidos- y proporcionando la mejor y más humana atención posible a quienes la sufren en una etapa avanzada. La prevención se realiza promoviendo regímenes alimentarios saludables y facilitando la práctica del ejercicio físico, así como realizando campañas de chequeos rutinarios y específicos de detección de la enfermedad. En cuanto a los pacientes cuyo diagnóstico se realiza de manera tardía o en un estadio ya avanzado, la asistencia paliativa debe procurar compensar la devastación que sufren tanto el paciente como su familia. Se debe buscar, además del alivio de los síntomas, un trato compasivo, que permita evitar sufrimiento, angustia y dolor innecesarios. Además, se debe procurar que la información que se les brinde sea muy clara, estimulando la comunicación abierta y franca entre el enfermo, el personal sanitario y la familia. Por último, queremos destacar la especial atención –en los sentidos ya señalados de prevención, diagnóstico temprano y atención oportuna- que requieren las mujeres que padecen de cáncer de mama, que constituyen una parte significativa de la estadística de esta enfermedad y cuyo tratamiento suele ir acompañado de grandes estigmas sociales.

Sobre la condenatoria en costas, daños y perjuicios de conformidad con el artículo 52 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional. Bajo una mejor ponderación, la mayoría de la Sala considera que, en el sub examine, de conformidad con lo dispuesto en el párrafo 1° del artículo 52 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional (“ Si, estando en curso el amparo, se dictare resolución, administrativa o judicial, que revoque, detenga o suspenda la actuación impugnada, se declarará con lugar el recurso únicamente para efectos de indemnización y de costas, si fueren procedentes” ), la estimatoria debe serlo sin especial condenatoria en costas, daños y perjuicios, con base en las siguientes consideraciones. Si bien hay un texto expreso en la ley que obliga a que la parte dispositiva del fallo indique que se declara con lugar el recurso, cuando estando en curso del amparo se resuelva el agravio, no menos cierto es que ese mismo párrafo in fine refiere que la estimatoria se dicta “únicamente para efectos de indemnización y de costas, si fueren procedentes” . Se subraya que la Ley indica “si fueren procedentes ”, lo cual significa que la procedencia o improcedencia de la indemnización y costas depende de una valoración, apreciación o ponderación del Tribunal. En casos como este, el contenido de la pretensión de la persona amparada y la conducta de la autoridad recurrida de reconocer aquella, sugieren que los menoscabos, lesiones o alteraciones alegados no están referidos de modo directo a una repercusión en un derecho constitucional de evidente naturaleza patrimonial (como sí ocurriría, por ejemplo, con una afectación al derecho al salario). Para disipar cualquier duda al respecto, es importante destacar lo dispuesto en el artículo 51 de la misma Ley de la Jurisdicción Constitucional, cuando dispone que: “toda resolución que acoja el recurso condenará en abstracto a la indemnización de los daños y perjuicios causados y al pago de las costas del recurso, y se reservará su liquidación para la ejecución de sentencia”, donde no se prevé la posibilidad de valorar si procede o no lo concerniente a indemnización y costas. Los principios del Derecho Constitucional, los del Público y Procesal General o, en su caso, los del Derecho Internacional o Comunitario y, además, por su orden, la Ley General de la Administración Pública y el Código Procesal Contencioso Administrativo y los demás códigos procesales, son fuente supletoria para la aplicación e interpretación de las normas de la Ley de la Jurisdicción Constitucional-cfr. Artículo 14-. Para la jurisdicción contencioso-administrativa, el legislador estableció un precepto plenamente aplicable al caso por analogía, en el artículo 197 del Código Procesal Contencioso Administrativo, que responde a la lógica procesal en cualquier materia. En todo caso, la parte afectada del sub lite preserva la posibilidad de acudir, si a bien lo tiene, a un proceso de conocimiento a fin de demostrar que ha sufrido algún tipo de menoscabo. Con base en lo anterior, es criterio de mayoría resolver este recurso sin condenatoria en costas, daños o perjuicios.

Voto salvado de la Magistrada Hernández López, sobre las consecuencias económicas derivadas de declarar con lugar este recurso. Coincido con la mayoría de la Sala en la decisión tomada respecto de la existencia de una lesión a los derechos fundamentales en este caso, la cual ha sido corregida con ocasión de la intervención de la Sala; no obstante, me separo de su decisión en relación con el tema de las consecuencias económicas de dicha declaratoria.

La jurisdicción constitucional a cargo de este Tribunal en materia de amparo y hábeas corpus -la jurisdicción de la libertad como se le denomina- es especial porque su finalidad no es la del juez tradicional que dirime un conflicto entre dos partes, enfrentadas por una disputa legal. Su materia es de orden público, y su objetivo es brindar protección judicial a las personas en el ejercicio de sus derechos fundamentales de manera tal que no se perturbe su disfrute por actos de quien, de hecho o de derecho, realiza ejercicios concretos de autoridad, capaces de vulnerarlos.

Esa vocación protectora de la jurisdicción constitucional se concreta en un diseño procesal también peculiar, célere y gratuito en donde se impone a la autoridad pública recurrida la simple rendición de “un informe” sobre lo actuado en el caso denunciado (artículos 43, 44, 45 y 46 de la LJC). Así que no se trata técnicamente de un litigio y acorde con ello, se entregan a la Sala Constitucional amplios poderes para orientar el curso del proceso de amparo o de hábeas corpus, tanto respecto de la posibilidad de requerir información a otras autoridades sobre lo sucedido, como respecto del manejo amplio de la prueba que pueda servir para aclarar lo sucedido. Tal marco procesal de la jurisdicción de la libertad, donde no existen dos partes antagónicas enfrentadas de modo que lo que gane una lo pierda la otra, impone alejarnos de las soluciones que para estas últimas cuestiones han sido previstos en sistemas procesales como el civil, el contencioso o el laboral.

En lo que ahora interesa, la Ley de la Jurisdicción Constitucional regula en sus artículos 46 y siguientes, tres aspectos concretos del ejercicio de la función jurisdiccional de protección de derechos fundamentales, a cargo de la Sala: a) el primer aspecto es el atinente a la declaración que debe hacerse de la existencia o inexistencia de la violación (artículos 46 y 47 LJC); b) el segundo, regula de forma cuidadosa las potestades de las que goza el Tribunal para revertir los efectos jurídicos de la infracción a los derechos fundamentales y restaurar, de la forma más efectiva, su ejercicio (artículos 49 y 50 LJC); c) el tercer aspecto, (artículo 51 LJC) dispone reglas sobre las consecuencias económicas de tales procesos de amparo y habeas corpus, de manera tal que – ante la constatación de una lesión parte de la Sala-exista una restauración del disfrute de tales derechos y, además, una efectiva indemnización de los daños y gastos ocasionados, como parte del derecho a una justicia efectiva en cuanto a la reparación de las consecuencias dañosas generadas por las autoridades que resulten infractoras, las cuales no son sólo para efectos de la tutela judicial efectiva de la parte accionante, sino también con un fin disuasorio para que el Estado, no incurra en el futuro en las acciones que dieron base a la estimatoria del recurso, tema regulado en el artículo 50 de la ley de la Jurisdicción Constitucional.

En este último aspecto, la Ley en su artículo 51 ordena a la Sala que “ toda resolución que acoja el recurso condenará en abstracto a la indemnización de los daños y perjuicios causados y al pago de las costas del recurso…”. Este es el sistema general que regula los temas del ámbito indemnizatorio, para los casos que la mayoría identifica como “forma natural o normal de terminación del proceso, donde hay pronunciamiento sobre el fondo del asunto y reconocimiento de los hechos que han vulnerados los derechos fundamentales…”; en tales casos, dentro de los que se cuenta el que ahora se decide, la Sala ha tenido por comprobado el agravio y de allí la necesidad de una condenatoria en costas daños y perjuicios, que se apoya en el concepto antes citado de una tutela efectiva de los derechos de las personas y en la noción de que la Administración debe hacerse responsable por los daños y gastos que ocasione con su actuar inconstitucional. No cambia en nada esta conclusión por el hecho de que al conocer y resolver el amparo, “hubieren cesado los efectos del acto reclamado” (artículo 50) pues tal caso forma parte integral del sistema general de condenatoria automática en costas daños y perjuicios, por entenderse que el proceso ha terminado de forma normal y se ha constatado la violación.

Dentro de este marco general sencillo y claro -y carente de minusvalías o vacíos- la disposición del artículo 52 de la Ley encaja perfectamente como un caso de excepción, aplicable únicamente en los casos en que la Sala no ha conocido, ni se ha pronunciado sobre el fondo del reclamo, es decir -como lo dice la mayoría- en aquellas situaciones de “terminación anormal del proceso”. Pero las condiciones y alcances para decretar esa forma de conclusión están delimitados como suma precisión por parte del legislador; en primer lugar, los presupuestos de hecho para la aplicación de esta norma, están claramente descritos, de modo que la Sala debe comprobar: 1) que el amparo está en curso; 2) que exista una resolución administrativa o judicial (que debe entenderse en su sentido estrictamente formal); y 3) que en tal resolución se disponga incuestionablemente la revocación, la detención o la suspensión de la actuación impugnada. Se trata de conceptos sumamente acotados, cuyo ámbito de aplicación debe además ser interpretado restringidamente, no solo en atención a la regla de que las excepciones en derecho deben interpretarse de forma restrictiva, sino porque las consecuencias de aplicar tal excepción generan indiscutiblemente una disminución en el derecho fundamental de las personas a lograr una efectiva tutela judicial frente a los daños recibidos con la lesión a sus derechos constitucionales. En conclusión, únicamente en tales limitados casos y luego de confirmado por el Tribunal todo lo anterior, a la luz de una lectura restrictiva de sus alcances, estaríamos ante la necesidad de dejar de lado el sistema general de condenatoria automática en costas daños y perjuicios, y ejercitar -como jueces- nuestra discreción jurídica para decidir si se ordena el pago de tales extremos o no.

En este caso, el ejercicio anterior obliga a concluir la inaplicabilidad del artículo 52de LJC, pues, por una parte, el Tribunal se ha pronunciado sobre el fondo del asunto, ha reconocido con su declaración una lesión a derechos fundamentales y determinado quién ha sido su autor; en nada se asemeja lo anterior una “terminación anormal del proceso” . Por otra parte, tampoco se verifican los requisitos del artículo 52recién citado, ya que no existe una “resolución administrativa o judicial” formalmente emitida y en la cual, de manera expresa se revoque, detenga o suspenda el acto que origina la violación de derechos constitucionales; Por todo ello, es procedente aplicar lo dispuesto en los artículos 50 y 51 de la LJC y disponer -como consecuencia de haberse comprobado la violación- la condenatoria en daños, perjuicios y costas causados, en calidad de consecuencias económicas del proceso.

Pero incluso, aún si dejásemos de lado la condena automática en daños, perjuicios y costas, despreciando los razonamientos anteriores, lo cierto es que los hechos probados de este caso han llevado a la Sala a declarar la existencia de una afectación en el ejercicio de los derechos fundamentales del amparado, que, como acción dañosa que es, lleva aparejada una presunción de surgimiento de daños y perjuicios económicos -cuya determinación concreta no le toca a la Sala-, y no se aprecia en el expediente mérito alguno que convenza para exonerar a la autoridad recurrida de cubrir la efectiva reparación de las consecuencias dañinas de sus actos, según el principio general dispuesto expresamente en la ley.

Voto salvado parcial del Magistrado Salazar Alvarado, únicamente en relación con la no condenatoria en costas, daños y perjuicios a la parte recurrida.

Si bien coincido con el resto de la Sala en declarar con lugar el recurso, me separo del criterio de mayoría en cuanto exime de condenar a la parte recurrida al pago de las costas, daños y perjuicios derivados de la lesión producida a los derechos fundamentales de la parte tutelada.

La Ley de la Jurisdicción Constitucional, en el artículo 52, dispone que:

“Si, estando en curso el amparo, se dictare resolución, administrativa o judicial, que revoque, detenga o suspenda la actuación impugnada, se declarará con lugar el recurso únicamente para efectos de indemnización y de costas, si fueren procedentes”.

Por otra parte, en el artículo 51 ibídem, se establece que:

“...toda resolución que acoja el recurso condenará en abstracto a la indemnización de los daños y perjuicios causados y al pago de las costas del recurso, y se reservará su liquidación para la ejecución de sentencia”.

Esta última norma establece el sistema general que regula lo relativo al tema de la indemnización y el pago de las costas, y que la mayoría denomina “forma natural o normal de terminación del proceso, donde hay pronunciamiento sobre el fondo del asunto y reconocimiento de los hechos que han vulnerado los derechos fundamentales…”.

En criterio de la mayoría, el artículo 51, de cita, regula los supuestos en los que la Sala ha tenido por comprobado el agravio; y, como consecuencia, surge la necesidad de una condenatoria en costas, daños y perjuicios. Sin embargo, a juicio del suscrito, de la interpretación sistemática de ambas normas, se concluye que, tanto en los casos en que este Tribunal Constitucional constate una lesión a algún derecho fundamental; y, por ende, declare con lugar el recurso, como en aquellos en los que la Administración, por decisión propia, restituya a la persona agraviada en el goce de sus derechos fundamentales, una vez que tenga conocimiento del amparo -supuesto contemplado en el artículo 52, referido-, por imperio de los artículos 50 y 51, de la ley citada, la consecuencia necesaria e ineludible es la condenatoria al infractor a la indemnización de los daños y perjuicios causados y del pago de las costas del recurso. Esta regla no es más que el reconocimiento, a la parte que ha sufrido una vulneración en sus derechos fundamentales, del derecho a una tutela judicial efectiva en torno a la reparación de las consecuencias dañosas derivadas de las actuaciones u omisiones de las autoridades infractoras; y, como medio disuasivo, a fin de que el Estado no incurra nuevamente en las acciones que dieron base a la estimatoria del recurso, tema regulado en el artículo 50, de la ley que rige esta jurisdicción. De modo, que ya sea que la Sala haya tenido por comprobado el agravio y haya entrado a conocer el fondo del asunto, o que la violación haya cesado por decisión de la propia autoridad recurrida, una vez que tuvo conocimiento de la tramitación del amparo, con restitución en el goce de los derechos fundamentales a favor del agraviado (artículo 52), siempre, en cualesquiera de esos supuestos, surge la imperiosa necesidad de una condenatoria en costas, daños y perjuicios al infractor, cuyo fundamento se encuentra en los principios de tutela de los derechos de las personas y en el de que la Administración debe hacerse responsable por los daños y perjuicios que ocasione con su actuar inconstitucional.

Así, el hecho de que al momento de conocerse y resolverse con lugar el amparo, los efectos del acto impugnado ya hubieren cesado, en los términos de lo dispuesto en los artículos 50 y 52, de la ley de cita, no enerva la procedencia de la condenatoria en costas, daños y perjuicios, pues tal caso forma parte integral del sistema general de condenatoria necesaria en esos extremos, que contiene la Ley de la Jurisdicción Constitucional.

Por otra parte, es claro que el artículo 52, mencionado, se aplica únicamente en los casos en que la Sala, aun cuando no ha conocido, ni se ha pronunciado sobre el fondo del reclamo, ha constatado la vulneración que en sus derechos fundamentales ha sufrido la parte amparada, en virtud de la restitución, que, en el goce de esos derechos, ha acordado a su favor la Administración; situación que, tal y como la afirma la mayoría de la Sala, implica una “terminación anormal del proceso”.

El legislador estableció y delimitó, de forma precisa, las condiciones en las cuales esta Sala puede decretar esa forma de conclusión anormal del proceso de amparo, así como sus alcances, a saber: 1) que el amparo esté en curso, es decir, que la Administración haya sido debidamente notificada de la resolución que dio curso al amparo; y, 2) que exista una resolución administrativa o judicial que disponga, de forma indubitable, la revocación, detención o suspensión de la actuación impugnada violatoria de derechos fundamentales. Ciertamente, la norma en cuestión contempla una excepción al sistema general de condenatoria en costas, daños y perjuicios, no obstante la estimatoria del recurso, al disponer que, en los casos allí regulados, se declarará con lugar el recurso “únicamente para efectos de indemnización y de costas, si fueren procedentes”. Como excepción que es, debe ser interpretada restrictivamente; es decir, que solo procede en los supuestos estrictamente contemplados en la norma, no solo por la regla de que las excepciones en derecho deben interpretarse de forma restrictiva, sino también porque las consecuencias de aplicar tal excepción implican, sin lugar a dudas, un menoscabo en el derecho fundamental de las personas a obtener una efectiva tutela judicial frente a los daños y perjuicios sufridos con la lesión a sus derechos constitucionales.

En mi criterio, tal excepción se debe interpretar en el sentido de que, de conformidad con el sistema general de condenatoria automática en costas, daños y perjuicios ante una violación a derechos fundamentales, esa condenatoria es siempre procedente, aún en el caso de que la parte recurrida dicte una resolución, administrativa o judicial, que revoque, detenga o suspenda la actuación impugnada, a menos que conste de manera indubitable y clara que en el caso concreto no se causó perjuicio alguno capaz de ser indemnizado. Solo y únicamente en tales supuestos podría eximirse a la Administración recurrida del pago de dichos extremos. Como en este caso, no existe elemento alguno que desvirtúe la presunción del surgimiento, para la parte amparada, de daños y perjuicios económicos derivados de las actuaciones impugnadas -cuya determinación concreta no le corresponde a esta jurisdicción-, la estimatoria de este recurso debe implicar, necesariamente, la condenatoria en costas, daños y perjuicios, y así lo declaro.

DOCUMENTACIÓN APORTADA AL EXPEDIENTE. Se previene a las partes que de haber aportado algún documento en papel, así como objetos o pruebas contenidas en algún dispositivo adicional de carácter electrónico, informático, magnético, óptico, telemático o producido por nuevas tecnologías, éstos deberán ser retirados del despacho en un plazo máximo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia. De lo contrario, será destruido todo aquel material que no sea retirado dentro de este plazo, según lo dispuesto en el "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", aprobado por la Corte Plena en sesión N° 27-11 del 22 de agosto del 2011, artículo XXVI y publicado en el Boletín Judicial número 19 del 26 de enero del 2012, así como en el acuerdo aprobado por el Consejo Superior del Poder Judicial, en la sesión N° 43-12 celebrada el 3 de mayo del 2012, artículo LXXXI.