Resolución 04621-2013

En memorial presentado en la Secretaría de la Sala el día 4 de marzo de 2013, la recurrente interpone recurso de amparo y manifiesta que es paciente del Servicio de Ortopedia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia. Manifiesta que se encuentra en lista de espera para una cirugía de rodillas, por cuanto en el año dos mil doce le indicaron que había doscientas personas antes. Explica que padece mucho dolor y deformación, lo cual le imposibilita que pueda caminar. Considera violentados sus derechos fundamentales. Solicita que se declare con lugar el recurso con las consecuencias de ley, y que se ordene a las autoridades recurridas brindarle la atención médica que requiere.

Informan bajo juramento Luis Paulino Hernández Castañeda en su calidad de Director General y Mario Solano Salas, médico asistente especialista en Ortopedia, ambos funcionarios del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, que el Hospital y el Servicio de Ortopedia están colapsados, la reducción de las camas posterior al incendio, la falta de disponibilidad de quirófanos y de Anestesistas, así como el aumento desproporcionado de las emergencias por trauma y pacientes oncológicos, son los factores principales que influyen en los tiempos de espera de pacientes en lista de espera. Esta espera produce inconformidad en los pacientes pero su resolución no depende directamente de la Jefatura de Ortopedia, sino que es un problema institucional y nacional. Indican que el Servicio cuenta con una lista de cirugía electiva cronológica de los pacientes que requieren de Cirugía, el cual se respeta en pro de la justicia y el derecho a la salud del paciente. Hacen alusión al voto salvado de los Magistrados Vargas y Cruz en la sentencia No. 2008-16398. Señalan que el Hospital ha estado en la mejor disposición de brindar toda la atención que el paciente ha requerido.

Por resolución de las ocho horas cuarenta y nueve minutos del veintidós de marzo de dos mil trece, se amplió el curso de este amparo contra la Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, sin embargo no rindió el informe dentro del plazo señalado.

Informa bajo juramento María Eugenia Villalta Bonilla, en su condición de Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, que el artroscopio con que se ejecutan las cirugías como la requerida por la amparada, se dio de baja desde noviembre del 2011, lo que obligó a realizar traslados de pacientes a Hospitales como el Max Peralta de Cartago, el Hospital de Guápiles y el Hospital Tony Facio de Limón. Indica que ante esa situación se gestionó la Licitación Abreviada 2012LA-000022-2101 para el préstamo de un equipo de artroscopía y la adquisición de los insumos necesarios para los procedimientos, la cual tuvo que declararse desierta debido a la confusión de los códigos de dicho material. Basado en lo anterior, se procedió a pedir permiso ante la Contraloría General de la República para poder brindarle la atención médica a los pacientes del Área de atracción de ese Hospital y contar así a la brevedad posible con lo necesario para realizar los tratamientos artroscópicos, sea los insumos y el préstamo del equipo de artroscopía. De ahí que se requiere que se autorice una compra directa por consignación, la que por cuantía en principio implicaría una Licitación Abreviada, por la necesidad urgente de dicho material, se requiere de un procedimiento expedito y que se tramite para contratar directamente con las empresas. El 8 de marzo de 2013 se recibió el oficio 02435, DCA-0547 de la Contraloría General de la República donde se autoriza la contratación directa concursada para la adquisición de insumos e implantes para procedimientos artroscópicos y el préstamo del equipo de artrsocopia, lo anterior por un monto de 200 millones de colones por el plazo de un año, con la salvedad de que si el Nivel Central formalizara la contratación que se está gestionando para toda la institución, previo a que finalice el año, se podría dar por terminada anticipadamente la contratación objeto de este permiso. En razón de lo anterior, señala que su representada se encontraba realizando los trámites pertinentes para contar con los insumos requeridos para ésta y otras operaciones, incluso antes de la presentación del presente recurso de amparo. Además y a efecto de resolver el problema de salud de la amparada, y según lo informa el propio hospital, la amparada será llamada el día de hoy para su internamiento. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales.

Redacta la Magistrada Calzada Miranda; y,

De previo. Sobre la protección del derecho a la Salud y la necesidad de una valoración de carácter general. El derecho a la salud ha sido desarrollado por esta Sala a partir de la protección constitucional a la vida, según se define en el artículo 21 de la Constitución Política, puesto que la vida resulta inconcebible si no se le garantiza a la persona humana condiciones mínimas para un adecuado y armónico equilibrio psíquico, físico y ambiental. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. De tal forma, el régimen de seguridad social es también un pilar fundamental del sistema democrático nacional, al encontrar su sustento en el artículo setenta y tres de la Constitución Política. De conformidad con dicho ordinal es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. En virtud de ello, para la adecuada protección del derecho a la salud, la Sala ha reiterado el carácter de servicio público que poseen los servicios de salud, estimando que como tal debe cumplirse en todo momento con las características de eficiencia, celeridad, simplicidad y oportunidad en la prestación de los mismos. Particularmente sobre este carácter, mediante sentencia 2005-5600, de dieciséis horas con treinta y cuatro minutos del diez de mayo del dos mil cinco ±entre otras-, la Sala definió que:

“Dentro de tales principios destacan la eficacia, eficiencia, simplicidad y celeridad (artículos ±todos de la Constitución Política- 140, inciso 8, en cuanto le impone al Poder Ejecutivo el deber de ³Vigilar el buen funcionamiento de los servicios y dependencias administrativas´, el 139, inciso 4, en la medida que incorpora el concepto de ³buena marcha del Gobierno´y el 191 al recoger el principio de ³eficiencia de la Administración”).

(…)

Esa garantía individual atípica o innominada se acentúa en tratándose de servicios públicos esenciales de carácter asistencial como los de la seguridad social.

(…)

EFICIENCIA, EFICACIA, CONTINUIDAD, REGULARIDAD Y ADAPTACIÓN EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD. Los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes y, sobre todo, de aquellos que demandan una atención médica inmediata y urgente, sin que la carencia de recursos humanos y materiales sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, los servicios de las clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social están en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces y rápidas. Los jerarcas de las Clínicas y Hospitales no pueden invocar, para justificar una atención deficiente y precaria de los pacientes, el problema de las ³listas de espera´para las intervenciones quirúrgicas y aplicación de ciertos exámenes especializados o de la carencia de recursos financieros, humanos y técnicos, puesto que, es un imperativo constitucional que los servicios de salud pública sean prestados de forma eficiente, eficaz, continua, regular y célere. Los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social y los Directores de Hospitales y Clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía ±la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública).”

Efectivamente, reiterando el carácter de servicio público que resulta inherente a los servicios de salud y la obligatoriedad de su prestación irrestricta a favor de los administrados en cuanto a la dotación de materiales y tratamiento médico, mediante sentencia 2006-6690, de dieciséis horas un minuto del dieciséis de mayo de dos mil seis, definió la Sala que:

“Es a la luz de las consideraciones realizadas que, aún considerando las pocas excepciones de hospitales cuyos directores afirman no haber tenido problema de abastecimiento de materiales para los pacientes que nos ocupan, concluye la Sala que en la especie sí se ha vulnerado el derecho fundamental de los pacientes (…) al buen funcionamiento del servicio público que debe brindarles la Caja Costarricense de Seguro Social, ocasionado por el desabastecimiento institucional de los materiales que este tipo de pacientes requieren y que ha conllevado el atraso y la disminución en la entrega de los mismos e inclusive el cambio por otros productos, en riesgo de su higiene y por ende de su salud, derecho fundamental ±derivado del artículo 21 constitucional- también amenazado arbitrariamente con el proceder de la Institución recurrida. No es esta la primera vez que este Tribunal Constitucional insiste a la Caja Costarricense de Seguro Social que los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes, sin que la carencia de recursos humanos y materiales o los retrasos por trámites burocráticos sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, la Caja Costarricense de Seguro Social está en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces, continuas, regulares y rápidas. De ahí que a juicio de esta Sala, los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social, los encargados del abastecimiento de recursos materiales a la institución y los directores de hospitales y clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía ±la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública). (Ver en este sentido la sentencia 2005-05316, así como la 2005-05600 y la 2005-5318, entre otras)”

Tal como se ha indicado, la entidad rectora de los servicios de salud es la Caja Costarricense de Seguro Social, a lo que debe sumarse la atención y tratamiento médico que en casos determinados brinda también el Instituto Nacional de Seguros. Así, mediante sentencia número 08-266, de las once horas cincuenta y ocho minutos del once de enero de dos mil ocho, la Sala reconoció que:

“De conformidad con dicho ordinal [artículo setenta y tres de la Constitución Política] es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. Es así como la Constitución Política en su artículo 73 establece los seguros sociales en beneficio de los trabajadores, protegiéndolos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte, señalándose expresamente que estará a cargo de la Caja Costarricense del Seguro Social la administración y gobierno de esos seguros. Por su lado, y sin perjuicio de todo lo dicho, lo correspondiente a la atención médica producto de accidentes de tránsito y de trabajo es competencia del Instituto Nacional de Seguros. Así las cosas, la competencia genérica en materia de resguardo de la salud de los trabajadores corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social y la competencia particular, entratándose de accidentes de trabajo y de tránsito, corresponde al Instituto Nacional de Seguros. Ahora bien, la determinación de cuándo un padecimiento es un caso de riesgo laboral no es competencia de este Tribunal Constitucional, sino que serán los propios entes mencionados quienes están obligados a determinar el caso de manera objetiva, y el interesado -de no estar de acuerdo- tendría la posibilidad de impugnar lo resuelto, primero ante la misma autoridad administrativa y si fuere del caso ante los tribunales judiciales.”

De tal forma, la tutela jurisdiccional que puede prestar la Sala al derecho fundamental a la salud, se centra especialmente en cuanto a las acciones u omisiones de estas instituciones del sector público ±Caja Costarricense de Seguro Social e Instituto Nacional de Seguros- en cuanto son las llamadas a prestar el servicio público de carácter asistencial en materia de salud. Las políticas preventivas son competencia del Ministerio de Salud, y en ese carácter sus actuaciones u omisiones pueden ser igualmente objeto de consideración por esta jurisdicción en la medida que se estime riñen con la dimensión de derecho fundamental reconocido a la salud. El conocimiento reiterado y frecuente de acciones de amparo tendentes a la preservación, respeto y garantía del derecho a la salud en los términos indicados, ha llevado a la Sala a identificar áreas sensibles donde la prestación de los servicios de salud muestra índices inequívocos de limitaciones. En el pasado, una de estas áreas sensibles lo fue el debido abastecimiento de productos farmacológicos para su oportuno suministro a la población usuaria, situación que gracias a la ordenación que debió realizar la Caja Costarricense de Seguro Social, se presenta en la actualidad con bajos índices de impacto, y son únicamente de carácter excepcional, el planteamiento de acciones en las que se reclame el desabastecimiento de medicamentos. Sin embargo, producto de este conocimiento reiterado y frecuente, la Sala advierte que se mantiene con índices alarmantes, problemas de saturación en las listas de espera de los pacientes a quienes se les ha indicado la necesidad de una cirugía o tratamiento quirúrgico, al punto, que solamente en los últimos doce meses, la Sala ha debido conocer y pronunciarse sobre más de cuatrocientos recursos de amparo en donde la población usuaria de los servicios de salud, reclama encontrarse en una lista de espera de más de un año de duración, con las afectaciones propias de los padecimientos que cada uno enfrenta. Esta situación dista de ser exclusiva de algún o algunos centros médicos, y se convierte, por el contrario, en una situación generalizada que no atiende circunscripciones geográficas ni áreas de atracción para la prestación de los servicios de salud, pues se presentan por igual en diferentes regiones del país y con independencia del nivel o grado de los centros médicos relacionados. De manera que, ante dicha situación la Sala se ve compelida a valorar en esta sentencia más allá del caso concreto de la amparada y abarcar la problemática respecto de las listas de espera en su conjunto.

Objeto del recurso. La recurrente estima lesionado su derecho a la salud, por cuanto lleva años esperando que la autoridad recurrida le practique una cirugía en sus rodillas, por lo cual ha sufrido en todo este tiempo mucho dolor y malformaciones en su cuerpo.

Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos:

a. Desde el año 2008 la amparada requiere de una cirugía en sus rodillas; sin embargo, aún se encuentra en una lista de espera de más de 200 personas (hecho no controvertido en el informe de la autoridad recurrida, además visible en el expediente clínico adjunto).

b. Desde noviembre de 2011 se dio de baja el equipo de artroscopia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (informe de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social).

c. Mediante la Licitación Abreviada [...], se gestionó el préstamo de un equipo de artroscopía y la adquisición de los insumos necesarios para los procedimientos (informe de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social).

d. El proceso licitatorio [...] tuvo que declararse desierto debido a la confusión de los códigos de dicho material (informe de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social).

e. El 8 de marzo de 2013, la Caja Costarricense de Seguro Social recibió el oficio 02435, DCA-0547 de la Contraloría General de la República, autorizando la contratación directa concursada para la adquisición de insumos e implantes para procedimientos artroscópicos y el préstamo del equipo de artroscopia, por un monto de 200 millones de colones por el plazo de un año (informe de la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social).

Sobre el caso concreto. La situación de la amparada y las listas de espera. En el presente asunto, la recurrente requiere la realización de una cirugía que le fue prescrita desde hace más de 4 años, motivo por el cual ha venido sufriendo varios dolores y hasta deformaciones en su cuerpo. Los recurridos en su informe, no debaten la condición médica de la amparada ni la recomendación médica de su intervención quirúrgica, sino que justifican tal retardo en que el Servicio de Cirugía está saturado por la insuficiencia de recursos ante la falta de camas por el incendio que sufrió hace unos años el Hospital, el problema con la escasez de anestesiólogos y las emergencias que se producen continuamente. Además, pretende justificar el retardo en la prestación del tratamiento médico requerido por la amparada, en la afectación que sufrieron los equipos para realizar las artroscopias y la dilación en los procesos de contratación administrativa implementados para solventar su carencia. No obstante los alegatos de la parte recurrida, este Tribunal considera que ha transcurrido más de allá de todo plazo razonable para que las autoridades competentes resuelvan los problemas administrativos y brinden el servicio público de conformidad con los principios constitucionales de oportunidad, eficiencia, eficacia y celeridad con que deben prestarse, especialmente cuando de por medio se encuentra la salud de los administrados. En el caso de la amparada, ha esperado por más de cuatro años una intervención quirúrgica que de haberse realizado oportunamente le habría asegurado una mejor calidad de vida y condiciones óptimas para vivir, trabajar y desenvolverse en sociedad. Incluso actualmente, aún desconoce la fecha en que se llevará a cabo su internamiento y el tratamiento médico prescrito, pues a la fecha hay 200 personas más esperando antes que ella. Nótese que el tratamiento médico requerido se le indicó desde el año 2008, y el mismo no se realizó de manera célere ni oportuna, al punto que tres años después, para noviembre de 2011, aún no se le había practicado, y no pudo serlo tampoco para entonces por el desperfecto sufrido por el equipo médico necesario. Ese desperfecto motivó a la administración a licitar la adquisición de un nuevo equipo y de los insumos necesarios, pero ese proceso licitatorio hubo de dejarse sin efecto por impericias propias de la administración, al extremo que recién para el 8 de marzo de este año 2013, la Contraloría General de la República autorizó a la Caja Costarricense de Seguro Social, realizar un procedimiento de contratación directa para solventar la situación suscitada desde el 2011. Es decir, es para el 2013 que la administración espera apenas empezar a tener soluciones a un problema suscitado en el 2011, y en el que se ve inmersa la recurrente por injustificadas dilaciones administrativas desde el 2008. La administración, en este caso la Caja Costarricense de Seguro Social, debe entender, comprender y aprehender, que es totalmente contrario a los principios constitucionales pretender trasladar a los administrados las consecuencias de su inoperancia e impericias, especialmente cuando con ello se afecten seriamente derechos fundamentales como el derecho a la salud de la amparada. De igual manera, resulta totalmente impropio aducir y pretender justificar que la administración no es responsable con el argumento de que ya está realizando los trámites pertinentes para prestar los tratamientos artroscópicos, pues según se acredita, esos procedimientos de contratación iniciaron en el 2011, se dejaron sin efecto en el 2012, y recién este año se autorizó la contratación directa; mientras tanto, la amparada espera desde el 2008, desde tres años antes de aconteciera el desperfecto del equipo técnico, cumpliendo para este año, cinco anualidades en lista de espera para atender su padecimiento de salud, lo cual resulta abiertamente contrario a la protección de los derechos fundamentales en el contexto de un Estado Democrático y Social de Derecho.

Ante tal situación y los reiterados casos que ha venido conociendo este Tribunal, sin duda alguna se está ante la vulneración del derecho a la salud de las personas que, como la recurrente, no han sido tratadas oportunamente y su salud se ha visto menoscabada. Si bien la Sala también les ha reconocido y comprendido en algunas oportunidades que los diferentes centros de salud carezcan de la capacidad para atender de inmediato a sus pacientes, la situación actual ha trascendido todo margen de proporcionalidad y razonabilidad para la prestación de un servicio de salud, lo que amerita un pronunciamiento que incluso vaya más allá de la resolución del presente caso y restaure la situación de todos los asegurados que están en las diferentes lista de espera.

VI.-Es por esta razón que, bajo la directriz interpretativa constitucional de lograr la máxima funcionalidad del sistema democrático, esta Sala considera oportuno y necesario generar una directiva constitucional para que en materia de salud se proceda de manera paulatina, pero seria y decidida, a erradicar las listas de espera irrazonables que actualmente exhibe el sistema de seguridad social costarricense. Para ello, deberá la Caja Costarricense de Seguro Social, como entidad rectora en el ámbito de la prestación de los servicios de salud, avocarse de forma inmediata a partir de la notificación de esta sentencia, a realizar los estudios técnicos pertinentes que le permitan elaborar un plan remedial dentro de los doce meses siguientes a la notificación de esta sentencia, que permita reducir las listas de espera que actualmente se encuentran en cada una de las especialidades de los diferentes centros de prestación de servicios sanitarios del país. En dicho plan, además, deben definirse los plazos de espera razonables por patología o grupos relacionados de diagnóstico de acuerdo con la sintomatología, el nivel de urgencia y las condiciones del paciente, así como los criterios objetivos para precisar la inclusión y ubicación de un paciente en las listas de espera. Asimismo, se deberá fijar un cronograma de avance, y las medidas administrativas o técnicas para cumplir con las metas del plan. Lo anterior para que una vez aprobado el plan dentro de esos doce meses, en el plazo máximo de doce meses siguientes a la aprobación del mismo, las listas de espera que existan contemplen plazos de espera razonables de acuerdo a la especialidad médica y el diagnóstico que corresponda. Todo lo anterior sin perjuicio de las decisiones y medidas que pueda adoptar la Sala en el conocimiento de casos concretos para garantizar la debida prestación de los servicios de salud.

Para dar debido seguimiento al cumplimiento de esta sentencia, deberá la Caja Costarricense de Seguro Social presentar ante esta Sala, informes semestrales de cumplimiento, tanto en lo que respecta a la primera fase de realización de estudios, elaboración y aprobación del plan remedial, como de la segunda fase respecto de su implementación.

En lo que respecta al caso de la amparada en concreto, deberán las autoridades recurridas determinar en forma inmediata la fecha correspondiente de su cirugía, de conformidad con el criterio técnico-científico de su médico tratante, valorando no sólo la premura de otros casos, sino también el retardo del cual ha sido objeto la recurrente, para definir la prioridad que debe darse a su caso. En virtud de lo anterior, procede estimar el presente recurso en los términos supraindicados.